Funksjoner av saccular aneurysm

Brain (cerebral) aneurisme - utbulning (hevelse) av blodkarets svake flekk på grunn av skade på veggene. Sacrificial aneurysm - intrakraniell aneurisme i form av en sac. Ofte viser hjerneaneurismen ingen symptomer og forblir ubemerket før undersøkelsen. Men noen ganger bryter det, frigjør blod i skallen og forårsaker ubehagelige symptomer og effekter, inkludert slag.

Typer aneurysmer

Plassering og hvilke skip de påvirker

  • Saccular (saccular) aneurisme er en forholdsvis vanlig type aneurisme og er omtrent 80-90% av alle intrakraniale aneurismer, er det årsaken til subarachnoidal blødning (SAH). En slik aneurisme er formet som et bær (ofte kalt "berry"), en kule eller en sekk som kan dannes på den arterielle bifurcations og greiner av de store arterier i bunnen av hjernen (sirkelen av Willis);
  • Spindelformet aneurisme er den mindre vanlige typen. Det ligner en bule i arterievegget på hver side av arterien eller et blodkar forstørret i alle retninger. Spindelformet aneurisme har ikke en stamme og sjelden brister.

Interne halspulsårer forsyner de fremre delene, og vertebrale legemer leverer hjernens bakre områder. Etter at de har passert gjennom skallen, går de høyre og venstre vertebrale arteriene sammen for å danne hovedarterien. De viktigste og indre halspulsårene er forbundet med hverandre i en ring i hjernebunnen, som kalles Willis-sirkelen. Hjerneslag ha et større fartøy forgrenings-punktene, men kan også utvikles i små partisjoner, blir de anordnet i fronten av hjernen (anterior sirkulasjon), og i den bakre (posterior sirkulasjon). Sykdommen kan påvirke noen av hjerneårene:

Sakrale aneurismer er delt inn i flere typer avhengig av plasseringen:

  • Aneurysm av cerebral arterien - ligner en bulge eller en liten ball i et blodkar, ser ut som en bær eller en pose som henger på en stamme;
  • Intern halshinnene - Et svakt område i halspulsåren fremkaller bulking av et enkelt sted;
  • Anterior connective artery - Denne typen sakkulær aneurisme går asymptomatisk før brudd, noen ganger forårsaker hukommelsesforstyrrelser eller hypotalamus dysfunksjon.

De fleste intrakranielle sakkulære aneurismer er sanne (indre veggen rager utover). De består av en tett, hyalisert (herdende) fiber med muskelvegg. Etter hvert som aneurismen vokser, kan den forandre sin form, og blodpropper kan utvikle seg i det, i så fall oppstår brudddet.

Størrelser av saccular aneurysmer:

  • Liten - mindre enn 5 mm;
  • Middels - 6-15 mm;
  • Stor - 16-25 mm;
  • Giant (oftest plassert i den indre halspulsåren) - mer enn 25 mm.

Symptomer og tegn

Sacral aneurysmer blir vanligvis oppdaget under undersøkelsen av pasienten for en annen tilstand. Symptomer vises mot bakgrunnen av bruddet, men noen ganger kan de bli forårsaket av trykk eller aneurysmvekst. Det vanligste tegn på en pause er den sterkeste hodepinen. Nedenfor er en liste over mulige symptomer:

  • Visuelle defekter (fuzzy sløret syn, dobbeltsyn) er forbundet med tilstedeværelsen av en aneurisme av den indre halspulsåren;
  • Ansiktssmerter (i øyelokk / panneområde), er sterke smertefornemmelser forbundet med utseendet av den fremre forbindende arterien;
  • Fokal nevrologiske symptomer;
  • anfall;
  • Søvnløshet (et vanlig symptom i bakgrunnen av en aneurysm i halshalsen)
  • Svimmelhet eller bevisstløshet;
  • Svakhet eller følelsesløshet av en del av kroppen;
  • svimmelhet;
  • kramper;
  • Forvirring i tanker eller psykiske lidelser;
  • Kvalme og / eller oppkast;
  • Hjertearytmi, takykardi;
  • Smerter i nakken;
  • Utvidede elever, ufrivillig senket øyelokk;
  • foto;
  • Pustevansker;
  • Symptomer på slag (tap av tale, lukt, muskelforlamning på den ene siden av kroppen eller andre bevegelsesfeil);
  • Aneurysmer av halspulsåren kan forårsake forandringer i beinets bein, som er tydelig synlige under undersøkelsen.

Mange faktorer avgjør sannsynligheten for blødning saccular aneurismer, som ennå ikke har sprekker - de inkluderer størrelse og plassering. Små saccular aneurismer, er ensartet i størrelse, har en lavere sannsynlighet for blødninger enn de store, uregelmessig formede - gjennom hvilken blodet begynner å lekke inn i det subarachnoide rommet (rommet mellom hjernen og ryggmargen membraner som er fylt med væske). Dette fenomenet kalles "subarachnoid blødning," dens symptomer, avhengig av volumet av blod, er som følger:

  • En skarp og alvorlig hodepine varer fra flere timer til 2-3 dager (akutt og smerte i smerte ledsages av brudd på en aneurisme av den fremre forbindende arterien);
  • Oppkast, svimmelhet;
  • Døsighet, koma;
  • Blødning av en aneurisme av den indre karoten og den fremre forbindende arterien er alltid ledsaget av en synkende syn.

Dette fenomenet kalles "hemorragisk slag". Symptomer inkluderer:

  • Svakhet, følelsesløshet, lammelse av underkroppene;
  • Problemer med tale eller med forståelse av andre;
  • Visuelle problemer (i nærvær av en sakkulær aneurisme av den indre halspulsåren);
  • Kramper, konvulsiv syndrom.

diagnostikk

  • angiografi. En minimal invasiv metode som bruker et spesielt fargestoff, og røntgenstråler for å bestemme graden av blokkering av arterie / kar i hjernen, detektere abnormaliteter i det karotide arterier eller fremre kommuniserende, blodstrøm for å teste for tilstedeværelse av blodpropper. Cerebral angiografi er oftest brukt til å identifisere eller bekrefte problemer med blodkarene i hjernen og for diagnose av en cerebral aneurisme, vaskulitt årsaker til slag, vaskulære misdannelser;
  • Analyse av cerebrospinalvæske. Testen kan brukes til å detektere et bredt spekter av sykdommer og tilstander som påvirker hjerne meningitt, encefalitt, blødning (blødning) i hjernen, en autoimmun sykdom, en tumor, et mistenkt brudd av aneurismen av enhver type, inkludert, saccular. Analysen utføres ved spinal punktering. Mindre vanlige metoder for å ta en prøve inkluderer: kaviturgrep, ventrikulær punktering, shunting;
  • Beregnet Tomografi (CT) - Ikke-invasiv metode, som gjør det mulig å avdekke sakkulær aneurisme og blødning. Røntgenbilder blir dannet som en todimensjonal del av hjernen. CT angiografi etterfulgt av administrering til pasienten av et kontrastmiddel for å oppnå klare bilder av detaljert sirkulasjon i cerebrale arterier, vanligvis oppstår der aneurisme, - carotis interna og den fremre kopling;
  • Transcranial Doppler ultralyd - lydbølger overføres gjennom hjernevævet, da de reflekteres fra de bevegelige blodcellene i karene, slik at radiologen kan beregne sin hastighet. Denne metoden er mye brukt for en detaljert studie av blodsirkulasjon i arteriene (også under hjernedriften);
  • Magnetic resonance imaging (MR). Genererte radiobølger og et magnetfelt brukes til å skaffe bilder av hjernen. Magnetisk resonansangiografi (MRA) viser detaljerte bilder (2 og 3-dimensjonale) av tverrsnitt av hjernen og blodårene. Begge metodene er viktige for å bestemme type aneurisme og deteksjon av blødning.

behandling

  • Kirurgisk behandling av store / gigantiske og symptomatiske aneurysmer innebærer endovaskulær intervensjon eller klipping aneurysmer (kontraindisert til pasienter som kan ha en pause mens du installerer klippet);
  • Terapi av små aneurysmer er et kontroversielt problem. Offeraneurysmer mindre enn 7 mm blir sjelden revet (oftest som følge av subarachnoid blødning), i dette tilfellet kan kun legen bestemme.

Forbereder for en operasjon

Inkluderer å utføre alle de ovennevnte tester for å diagnostisere en aneurisme og faste før operasjonen i 12 timer (vann kan ikke drikke). Og også:

  • Før operasjonen skal legen kontrollere nivået av intrakranielt og blodtrykk.
  • Hypertensjon er en kontraindikasjon til kirurgi;
  • Det er forbudt å ta diuretika.

Kirurgisk inngrep

La oss vurdere hver metode mer detaljert:

  • Drogbehandling / konservativ behandling. Små, ueksploderte aneurysmer som ikke forårsaker problemer, trenger kanskje ikke behandling hvis de ikke vokser og er asymptomatiske. I dette tilfellet er det viktig å gjennomgå en fullstendig undersøkelse av hjernen hvert år og konstant overvåke blodtrykk, kolesterol. Pasienten ble administrert antiemetisk og anestesimidler (for å lindre symptomer, hvis noen), medikamenter for kontroll av blodtrykket (ved høyere systolisk blodtrykk er det en risiko for ruptur eller aneurisme vekst), antiepileptiske midler (i nærvær av anfallsforstyrrelser), og kalsiumkanalblokkere (for å regulere trykket, unntatt risikoen for slag);
  • Nevrokirurgi. En åpen mikrokirurgisk operasjon kan anbefales til pasienten. Dette er en invasiv kirurgisk metode som utføres under generell anestesi. Kirurgen har kranie trepanasjon mater er åpnet, og aneurisme pent frigjøres fra det omgivende vev, og legen plasserer den kirurgiske klemmen (vanligvis titan klips) rundt bunnen av saccular aneurismer (aneurismer klipping). Klemmen slår av aneurysmen, kirurgen bruker henne punktering og fjerner blodet. Etter operasjonen (som varer 3-5 timer), vises pasienten på sykehuset i fire til seks dager. Fullstendig utvinning tar vanligvis fra noen uker til måneder;
  • Endovasal kirurgi. Avhengig av størrelsen og plasseringen av saccular aneurismer og alder på pasienten et valg i favør av denne metoden kan gjøres. Dette er en minimal invasiv prosedyre som ikke krever åpning av skallen (varer i 1-1,5 timer), hvorunder kateteret (tidligere administrert til pasienten via lårarterien), ledet gjennom blodårene til aneurismen. Kirurgen deretter forsiktig innfører kateteret (platina eller wolfram) mikrokatushki (spiral) som tetter hulrommet saccular aneurismer, spiraler virker som mekanisk hindring for blodstrømmen, og således slår av aneurismen. Opphold på sykehuset etter at prosedyren er en til to dager. Gjenoppretting etter operasjon tar fra fem til syv dager. På bakgrunn av kirurgi i nærvær av blødning, kan sykehusinnleggelsen varer fra en til fire uker, avhengig av pasientens helsestatus;
  • En metode for å styrke veggene i aneurysmen brukes sjelden. Nettstedene er behandlet med spesialisert gasbind, noe som medfører herding av skallet. Denne metoden brukes sjelden på grunn av hyppige tilbakefall i form av blødning.

Prognose av sykdomsforløpet

Brytningen av den sakkulære aneurisme er årsaken død, intracerebral blødning, hydrocephalus, kan føre til kortvarig / permanent skade på hjernen. Implikasjoner for pasienter som har aneurisme har sprukket, avhengig av generell helse, alder, pre-eksisterende neurologiske tilstander (abscess, intrakranial hypertensjon), plasseringen av aneurismen, blødning tyngdekraften, fra tidsintervallet mellom frakopling og kontakter en lege. Om lag 40% av mennesker dør etter en pause etter 24 timer, dør ytterligere 25% av komplikasjoner innen seks måneder. Tidlig diagnose er svært viktig. Det er viktig å være årvåken når du oppdager de første tegn på brudd. Folk som søker medisinsk hjelp før aneurysmbrudd har høyere overlevelsesrate enn de som ignorerer symptomene på sykdommen. 40-50% av pasientene vender tilbake til deres normale aktiviteter etter operasjonen.

forebygging

Er i tidlig diagnose av sykdommen, hvoretter riktig behandling er foreskrevet. Generelt er en pasient som vet om en aneurisme,:

  • Unngå emosjonell stress, overexertion;
  • Avvis alkohol og røyking;
  • Overvåk blodtrykk og kolesterol;
  • Hvert år gjennomgår en fullstendig undersøkelse av hjernen;
  • Hold deg til et sunt balansert kosthold (unntatt varme, fete, stekte matvarer, spis mer frisk frukt og grønnsaker);
  • Å inkludere i det daglige kostholdet vitaminer, styrke veggene i blodårene.

Aneurysmer av cerebral fartøy

Aneurysmer av cerebral fartøy Er patologiske lokale fremspring av veggene i hjernens arterielle kar. Med svulstliknende strøm av cerebrale aneurysmer imiterer en klinikk med volumetrisk utdanning med skade på de visuelle, trigeminale og oculomotoriske nerver. Når apopleksi av cerebralkarbens aneurysm manifesteres av symptomer på subaraknoid eller intracerebral blødning, som plutselig oppstår som følge av brudd. Aneurysm av cerebral fartøy diagnostiseres på grunnlag av data fra anamnese, neurologisk undersøkelse, kraniografi av skallen, undersøkelse av cerebrospinalvæske, CT, MR og MRA i hjernen. Hvis det er tegn på en aneurisme i hjerneskarene, er den gjenstand for kirurgisk behandling: endovaskulær okklusjon eller klipping.

Aneurysmer av cerebral fartøy

En aneurisme av cerebral fartøy er en konsekvens av en endring i strukturen i vaskemuren, som normalt har 3 lag: det indre - intima, det muskulære laget og det ytre - adventitia. Degenerative endringer, underutvikling eller skade på ett eller flere lag av vaskemuren fører til tynning og tap av elastisitet av den berørte delen av karvegveggen. Som et resultat, i et svekket sted under blodstrømmenes trykk er det et fremspring av vaskulærveggen. Dette danner en aneurisme av cerebral fartøyene. Den hyppigste aneurisme av cerebral fartøy er lokalisert ved forgrening av arteriene, siden trykket utøves på veggen av fartøyet er den høyeste.

Ifølge noen data er en aneurisme av cerebral fartøy til stede i 5% av befolkningen. Imidlertid er det ofte asymptomatisk. En økning i aneurysmal utvidelse ledsages av tynning av veggene og kan føre til brudd på aneurysm og hemorragisk slag. En aneurisme i hjernen har en nakke, kropp og kuppel. Den aneurysmale halsen som ligner fartøyets vegg er preget av en trelagsstruktur. Kuppelen består bare av intima og er det svakeste punktet i hvilken hjernebruskens aneurisme kan briste. Det vanligste brukket er observert hos pasienter i alderen 30-50 år. Ifølge statistikken er det den briste aneurismen av cerebral fartøy som forårsaker opptil 85% av ikke-traumatisk subarachnoid blødning (SAH).

Årsaker til cerebrale aneurismer

Medfødt aneurisme av cerebral fartøy er en konsekvens av utviklingsavvik, noe som fører til brudd på den normale anatomiske strukturen til veggene sine. Det er ofte kombinert med andre medfødte patologier: polycystisk nyresykdom, koarkasjon av aorta, bindevevsdysplasi, cerebral arteriovenøs misdannelse og lignende.

Ervervet hjerne aneurisme kan utvikles som et resultat av endringer i karveggen etter å ha fått en traumatisk hjerneskade, mot en bakgrunn av hypertensjon, aterosklerose og vaskulær Hyalinosis. I noen tilfeller er det forårsaket av en drift i cerebrale arterier av smittsom emboli. En slik aneurisme av cerebral fartøy i nevrologi kalles mykotisk. Dannelsen av en aneurisme av cerebral fartøy lettes av hemodynamiske faktorer, som ujevn blodstrøm og arteriell hypertensjon.

Klassifisering av en aneurisme av cerebral fartøy

Ifølge sin form av en aneurisme av cerebral fartøy, er det sccular og spindelformet. Og de førstnevnte er mye mer vanlige, i et forhold på ca. 50: 1. I sin tur kan saccular aneurisme av cerebral fartøy være single eller multi-chambered.

Lokaliseringen av en aneurisme av cerebral fartøyene er klassifisert i en aneurisme av den fremre cerebral arterien, den midtre cerebrale arterien, den indre halspulsåren og vertebro-basilære systemet. I 13% av tilfellene er det flere aneurismer plassert på flere arterier.

Det er også en klassifisering av hjerneslag i størrelse, i henhold til hvilke isolert miliærtuberkulose aneurisme størrelse opp til 3 mm, liten - 10 mm, medium - 11 til 15 mm, stort - 16 til 25 mm og gigant - mer enn 25 mm.

Symptomer på en aneurisme av cerebral fartøy

I sine kliniske manifestasjoner av cerebrale aneurysmer kan ha en tumorlignende eller apopleksisk kurs. Når tumor utførelse av cerebrale aneurismer og progressivt, og nådde en betydelig størrelse, begynner å presse anordnet ved siden av sin anatomiske hjerne dannelse, noe som fører til utseendet av relevante kliniske symptomer. Tumor-lignende aneurisme av cerebral fartøy er preget av et klinisk bilde av den intrakraniale svulsten. Dens symptomer er avhengig av plasseringen. Den vanligste svulstliknende aneurysmen i hjerneskarene er avslørt i området med den visuelle crossover (chiasma) og i hulskinnet.

Aneurysm i den chiasmatiske regionen er ledsaget av forstyrrelser i skarphet og synsfelt; med langvarig eksistens kan føre til atrofi av optisk nerve. Hjerneslag, som ligger i det kavernøse sinus, kan være ledsaget av en av de tre syndromer kavernøse sinus som representerer en kombinasjon parese III, IV og VI par CHMN med lesjoner i ulike grener av trigeminal nerve. Parese III, IV og VI par er klinisk manifestert av oculomotoriske forstyrrelser (svekkelse eller manglende evne til konvergens, utvikling av strabismus); nederlag av trigeminusnerven - symptomer på trigeminal neuralgi. Langvarig aneurisme av cerebral fartøy kan bli ledsaget av ødeleggelse av bein av skallen, som avdekkes under røntgenstråler.

Ofte har en aneurisme av cerebral fartøy et apopleksisk kurs med plutselig utseende av kliniske symptomer som følge av brudd på aneurysmen. Bare sporadisk aneurysmbrudd foregår av hodepine i frontal-oftalmiske regionen.

Brudd på aneurisme av cerebral fartøy

Det første symptom på ruptur av en aneurysm er en plutselig veldig intens hodepine. I utgangspunktet kan den ha en lokal karakter som tilsvarer plasseringen av aneurismen, da blir den diffus. Hodepine er ledsaget av kvalme og gjentatte ganger gjentatte oppkast. Det er meningeal symptomer: hyperestesi, stivhet av occipital muskler, symptomer på Brudzinsky og Kernig. Deretter er det et bevissthetstap som kan vare i en annen tidsperiode. Det kan være epileptiforme anfall og psykiske lidelser fra liten forvirring til psykose. Subarachnoid blødning, som oppstår når aneurysm av cerebral fartøy blir brutt, ledsages av en langvarig spasme av arteriene som ligger nær aneurisme. Omtrent 65% av tilfellene fører denne vaskulære spasmen til skade på hjernesubstansen av typen iskemisk slag.

I tillegg til subarachnoid blødning kan en bristet aneurisme av cerebral fartøy føre til blødning i stoffet eller hjernens ventrikler. Intrakerebralt hematom er observert i 22% tilfeller av aneurysmbrudd. I tillegg til generelle cerebrale symptomer, manifesterer seg seg med økende fokal symptomatologi, avhengig av lokalisering av hematom. I 14% av tilfellene forårsaker den bruddet aneurisme i hjerneskarene en blødning til ventriklene. Dette er den vanskeligste varianten av sykdomsutviklingen, som ofte fører til døden.

Fokal symptomatologien, som er ledsaget av den bristede aneurysmen i hjerneskibene, kan være mangfoldig og avhenger av lokaliteten av aneurysmlokalisering. Således fører cerebral aneurisme som befinner seg i området av bifurcation av karoten arterien til utseendet av synsfunksjonsforstyrrelser. En aneurisme av den fremre cerebral arterien er ledsaget av parese av de nedre ekstremiteter og psykiske lidelser, midtre cerebral hemiparese på motsatt side og taleforstyrrelser. Lokaliseres i vertebrobasilær system basilære cerebrale aneurismer ved brudd karakterisert dysfagi, dysartri, nystagmus, ataksi, alternerende hemiplegi, parese av sentral ansiktsnerven og trigeminus lesjon. Aneurysmen til hjerneskibene som befinner seg i hulskernen, ligger utenfor dura materen, og derfor er bruddet ikke ledsaget av blødning i kranialhulen.

Diagnose av en aneurisme av cerebral fartøy

Ofte kjennetegnes en aneurisme av cerebral fartøy av et asymptomatisk kurs og kan detekteres tilfeldig ved undersøkelse av en pasient på grunn av en helt annen sykdom. Med utviklingen av kliniske symptomer på cerebral aneurismer nevrolog diagnostisert basert på historie data, nevrologisk undersøkelse av pasienten, røntgen og tomographic undersøkelser, studier cerebrospinalvæsken.

Neurologisk undersøkelse gjør det mulig å identifisere meningeal og fokal symptomer på basis av hvilke det er mulig å sette en aktuell diagnose, dvs. å bestemme plasseringen av den patologiske prosessen. Radiografi av skallen kan oppdage forstente aneurysmer og ødeleggelsen av skallenbasen. Mer nøyaktig diagnose er gitt av CT og MR i hjernen. Endelig er det mulig å diagnostisere en aneurisme av cerebral fartøy ved resultatene av en angiografisk studie. Angiografi lar deg bestemme plasseringen, formen og størrelsen på aneurismen. I motsetning til røntgenangiografi krever magnetisk resonans (MRA) ikke innføring av kontrastmidler og kan utføres selv i den akutte perioden for brudd på aneurisme av cerebral fartøy. Det gir et todimensjonalt bilde av tverrsnittet av fartøyene eller deres tredimensjonale volumbilde.

I fravær av mer informative diagnosemetoder kan den brutte aneurisme av cerebral fartøy diagnostiseres ved å utføre lumbal punktering. Påvisning av blod i det resulterende cerebrospinalvæsket indikerer tilstedeværelsen av subaraknoid eller intracerebral blødning.

I løpet av diagnosen bør tumor-lignende cerebrale aneurysmer differensieres fra svulster, cyster og hjerneabsess. Apopleksisk cerebral aneurisme krever differensiering fra epileptisk angrep, forbigående iskemisk angrep, iskemisk berøring, meningitt.

Behandling av cerebrale aneurismer

Pasienter med cerebrale aneurysmer som er små i størrelse, bør konstant observeres hos en nevrolog eller en nevrokirurg, da en slik aneurisme ikke er en indikasjon på kirurgisk behandling, men må overvåkes for sin størrelse og kurs. Konservative terapeutiske tiltak er rettet mot å forhindre en økning i aneurysmstørrelsen. De kan omfatte normalisering av blodtrykk eller hjertefrekvens, korreksjon av blodkolesterolnivå, behandling av konsekvensene av TBI eller eksisterende smittsomme sykdommer.

Operativ behandling er rettet mot å forebygge aneurysmbrudd. Dens hovedmetoder er klipping av aneurysm cervix og endovaskulær okklusjon. Stereotaktisk elektrokoagulasjon og kunstig trombose av aneurysm kan brukes ved hjelp av koagulanter. Med hensyn til vaskulære misdannelser utføres radiokirurgisk eller transkraniell AVM fjerning.

Den sperrede aneurisme av cerebral fartøy er en akutt tilstand og krever konservativ behandling som ligner på behandling av hemorragisk slag. Indikasjonene er kirurgisk behandling: fjerning av hematom, endoskopisk evakuering eller stereotaksisk aspirasjon. Hvis en aneurisme i hjerneskarene er ledsaget av blødning i ventriklene, dannes ventrikulær drenering.

Prognose av en aneurisme av cerebral fartøy

Prognosen for sykdommen avhenger av stedet der cerebral aneurisme befinner seg, på størrelse og på forekomst av en patologi som fører til degenerative endringer i vaskulær eller hemodynamiske lidelser. Den cerebrale aneurisme som ikke øker i størrelse kan eksistere gjennom hele pasientens liv uten å forårsake noen kliniske endringer. Den sperrede aneurismen av hjerneskarene i 30-50% av tilfellene fører til pasientens død. Hos 25-35% av pasientene etter aneurysmbrudd er det vedvarende invaliderende effekter. Gjentatt blødning observeres hos 20-25% av pasientene, dødeligheten etter at den når 70%.

Basiliske arterie aneurisme

* GCS score - antall poeng på koma skala Glasgow.

Disse skalaene har en ganske nær sammenheng.

For tiden er følgende kriterier for å velge pasienter for en operasjon i det akutte stadium av aneurysmbrudd, blitt vedtatt.

• I I-P-stadiene, Hupt og Hess, blir operasjonen vist uavhengig av tiden som har gått siden blødningen.

• PI-IV stadium av Nupt og Hess viktigste kriterium ved bestemmelse av indikasjoner for kirurgi blir dynamikk indeks vasokonstriksjon: pasienter med moderat eller regresjon av spasmer kan operere med meget gunstig resultat. Det anbefales å avstå fra pasientens operasjon i

IV-stadium med tegn på økende eller uttalt angiospasme, da risikoen for livstruende komplikasjoner er høyere enn risikoen for blødning.

Det vanskeligste å bestemme indikasjoner på kirurgi hos pasienter med stadium III i nærvær av tegn på økende eller uttalt angiospasme.

Aktiv kirurgisk taktikk hos disse pasientene virker mer hensiktsmessig, men spørsmålet om indikasjoner på kirurgi bør løses under hensyntagen til alle faktorer i hvert enkelt tilfelle.

• I V-stadiet av Hupt og Hess er kirurgi bare indikert for pasienter med store intracerebrale hematomer som forårsaker hjernesvikt. Operasjonen utføres i henhold til vitale indikasjoner, og det er mulig å begrense seg bare til fjerning av hematom.

Ved massiv intraventrikulær blødning indikeres overfladisk ventrikulær drenering.

Med store og gigantiske aneurysmer med pseudotumorisk kurs, er indikasjoner på kirurgi avhengig av det kliniske bildet av sykdommen, lokalisering og anatomiske egenskaper av aneurysmen. Pasientens alder og tilstedeværelsen av samtidige somatiske sykdommer har også en viss betydning.

Med tilfeldige aneurysmer hittil er det ingen klar oppfatning av gyldigheten av kirurgiske inngrep. Det antas at det er nødvendig å betjene pasienter med aneurysmer større enn 7 mm. Indikasjoner for kirurgi er mer sikker med økende aneurisme som observasjoner og familiær disposisjon for blødning (blødning fra aneurisme tilfeller nære slektninger).

Prinsipper for konservativ behandling av pasienter med arterielle aneurysmer i preoperativ perioden

I den kalde perioden av sykdommen er det ikke nødvendig med spesiell terapi før operasjonen.

I den akutte fase av blødning før operasjonen er nødvendig strenge sengeleie, kontroll av blodtrykk, elektrolyttsammensetning, daglig TCD. Medisinsk behandling består i bruk av beroligende, smertestillende medisiner, om nødvendig - hypotensiv og mild vanndrivende behandling. Oppnevne antifibrinolytics anbefales ikke, da de ikke hindrer re-blødning, men forverre hjerne iskemi og bidra til utvikling arezorbtivnoy hydrocephalus. Behandling av pasienter i III-V-scenen i henhold til Hupt og Hess skal utføres i intensivavdelinger eller under gjenopplivningsforhold. Sentralvene kateterisering er nødvendige, og overvåking av blodtrykket (systolisk trykk bør ikke være høyere enn en 20 til 150 mm Hg), hjertefrekvensen, væske- og elektrolyttbalansen, blod-osmolaritet, blodoksygenering med riktig korreksjonsforekommende lidelser. Ved utilstrekkelig pust, skal pasienten overføres til IBL. I en rekke klinikker til pasienter i en kritisk tilstand om å måtte installasjonen ventrikulære eller subdural sensor for overvåkning av intrakranielt trykk og tilstrekkelig pro leder dehydrering terapi (mannitol). For å forhindre angiospasm, foreskrives kalsiumkanalblokkere (nimodipin) i form av kontinuerlig infusjon eller tabletter. Legemidler er mer effektive hvis de brukes før utvikling av vasospasme. Når allerede utviklet krampe kalsiumkanalblokkere ikke eliminere den, ikke desto mindre noe bedre resultat, som kan være på grunn av deres nevrobeskyttende virkninger. Ved utnevnelse av kalsiumblokkere bør du vurdere at de kan føre til signifikant reduksjon av blodtrykket, spesielt ved intravenøs administrering.

anestesi

Direkte kirurgiske inngrep for aneurysmer utføres under forhold med generell anestesi.

Preoperativ forberedelse

Når man skal vurdere en pasient før operasjon, bør det tas spesielt hensyn til tilstanden av vann og elektrolyttmetabolismen, blodtrykk og stabilitet av blodvolum, hypertermi, intrakranielle trykknivåer og tilstedeværelsen av basal hjernearteriene krampe.

Hypovolemi i det akutte stadium av subarachnoidblødning er notert i nesten 50% av tilfellene, oftest hos pasienter i stadium IV-V på skalaen Hunt og Hess. Redusere volumet av sirkulerende blod bidrar til utvikling eller forverring av cerebral iskemi. Replenishment av volumet av sirkulerende blod utføres med krystalloid og kolloidale løsninger. Kriteriene for et akseptabelt volum sirkulerende blod er et sentralt venetrykk på minst 6-7 cm og en hematokrit på 30%.

Ved 50-100% av pasientene i den akutte fasen for aneurisme-ruptur detektere endringer i EKG (vanligvis negative T-bølger og ST-segmentdepresjon. Dette er på grunn av frigjøring av katekolaminer i akutt subaraknoid blødning. EKG-forandringer som ikke er assosiert med øket risiko for intraoperative komplikasjoner, er de ikke betraktet årsaken til å kansellere operasjonen.

Arteriell hypertensjon er en indikasjon på medikamentkorreksjon med blodtrykk over 150-160 mm Hg. siden høyt blodtrykk kan provosere en blødning fra en aneurisme. Redusering av blodtrykket bør begrenses, da en kraftig reduksjon kan forverre cerebral iskemi, spesielt under intrakraniell hypertensjon og angiospasm. Hypotensiv terapi kan bare startes ved normalisering av volumet av sirkulerende blod. Ikke bruk diuretika og langtidsvirkende stoffer.

Behandling av anestesi

Av metodene for anestesi som er vanlig i Russland, er kombinasjonen av propofol og fentanyl ansett som den mest optimale for operasjoner med arterielle aneurysmer.

Det er også mulig å utføre operasjonen under betingelser av neuroleptanalgesi.

Anestesiologens hovedoppgaver under operasjonen er som følger.

• Kontroll og nødvendig korreksjon av blodtrykk - forebygging av økning ved intubering, midlertidig reduksjon, om nødvendig, ved tildeling av aneurysm eller blødning.

• Opprettelse av gunstige forhold for operasjonen (sikring av tilbaketrekning av hjernen innenfor tilgjengelige grenser).

• Beskyttelse av hjernen mot iskemi, spesielt når det er nødvendig å ty til midlertidig klipping av arterier eller kontrollert arteriell hypotensjon.

Forutsetning disse oppgavene - overvåking hovedfunksjonene i organismen og hjerne tilstander: pulsoksimetri, leder EKG 3, ikke-invasiv og invasiv blodtrykksmåling kapnografienheten, hver time diurese register, å måle temperaturen til det sentrale legemet.

For å hindre kraftig økning i blodtrykket i løpet av laryngoskop og intubasjon av trachea etter nedstengning av bevissthet og 3 minutter før intubasjon administrert høye doser av opioider (f.eks fentanyl 5-10 mcg / kg), eller bruke en lavere dose av fentanyl (4 mg / kg) i kombinasjon med nitroglycerin infusjon (denne kombinasjonen kan kun brukes i fravær av intrakranial hypertensjon).

For å sikre tilstrekkelig perfusjon av hjernen, opprettholdes blodtrykket ved normens øvre grense. Hvis blodtrykket til å begynne øket til moderat høye verdier (systolisk blodtrykk på 150-160 mm Hg), så det ikke bør være lavere. Under operasjonen kan det være nødvendig å redusere eller øke blodtrykket kraftig. For BP reduksjon under anvendelse av natrium-nitroprussid eller nitroglyserin ved intravenøs infusjon, og bolus ty til en korttidsvirkende bedøvelsesmiddel (f.eks propofol).

Oftest kontrollert hypotensjon vist intra ruptur av aneurismen, hvor det kan være nødvendig å kortvarige reduksjon i gjennomsnittlig blodtrykk på 50 mmHg Og enda lavere. For å øke blodtrykket, benyttes fenylefrin, efedrin og dopamin. Disse legemidlene brukes også til å øke sikkerhetsblodstrømmen under midlertidig vaskulær klipping (i sistnevnte tilfelle økes systolisk blodtrykk med 20-25 mm Hg).

For å redusere tilbaketrekk skader og tilgang til aneurisme i en hjerneødem og intrakraniell hypertensjon er nødvendig for å gi hjernen avslapning. Dette oppnås ved drenering av cerebrospinalvæsken og administrering av mannitol. I løpet av lumbar punktering og drenering installasjon skal ikke tillates en engangs fjernelse av et stort volum av CSF, da dette kan sprovo · -skilled redusere intrakranielt trykk og aneurisme ruptur. Installasjonen av lumbale drenering er kontraindisert i store intramuskulære hematomer. Avløp åpnes ikke før dura åpnes. For å redusere intrakranielt trykk kan anvendes 20% -ig oppløsning Manni · TNT i en dose på 0,5-2 g / kg gitt i 30 min i 1 time før disseksjon av dura mater, for ikke å forårsake betydelige vibrasjoner · intrakranielt trykk. Anvendelsen av mannitol er kontraindisert i osmolalitet over 320 mOsm / l.

Metoder intraoperativ hjerne beskyttelse mot ischemi omfatter moderat hypotermi (33,5-34 0 C), barbiturater, opprettholde blodtrykket ved den øvre grensen for normal og en økning av det ved 20-30 mm Hg over den første på tidspunktet for midlertidig kutting av arterien som bærer aneurismen.

På slutten av operasjonen blir pasienten raskt vekket. Pasienter med en alvorlig tilstand (IV-V-stadium i Hunt og Hess), samt med komplikasjoner under operasjonen, blir igjen på ventilatoren og overført til intensivavdelingen.

Tilgang til aneurysmer

Tilgang til aneurisme av de fremre delene av tyrkretsen

Den vanligste var pterional tilgang, med henvisning til aneurysmer nøye designet av M. Yasargil. Ved tilgang åpner det som regel en sylvic gap, noe som betydelig reduserer behovet for trekkraft i hjernen.

For å få tilgang til aneurysmene til den fremre forbindende arterien, ble bifronal tilgang til O. Pool foreslått og O. Suzukis fremre interhemisferiske tilnærming.

Når carotid-oftalmisk aneurismer segment pterional adgang komplementær reseksjon av benstrukturer av skallebasis - fremre skrå takmønet og synsnerven kanalen. I noen tilfeller er det indikasjoner på orbitosigomatisk tilgang.

Tilgang til aneurisme av de bakre delene av tyrens sirkel og vertebrobasilar-systemet

For tilnærming til aneurismer av bakre deler av sirkelen av Willis, og den øvre tredjedel av den basilære arterien sammen med pterional bruk infratemporal innsnitt for å få tilgang til tentorial hjelmklede beskrevet Ch. Drake i 1961

Aneurysmer i midten og proksimal tredje av basilarterien bruker fremre og bakre transpyramidale tilnærminger med ekstradural reseksjon av de tilsvarende delene av den tidsmessige beinpyramid.

Aneurysmer av vertebral arterier og deres grener blir utsatt gjennom en paramedian eller såkalt marginal lateral (jar lateral) tilgang.

De grunnleggende prinsippene for aneurysm klipping

For å slå av aneurismen, må følgende viktige forhold være oppfylt.

  • Isolasjon langs arterien, som aneurismen ligger. Dette tillater, om nødvendig, midlertidig å stoppe blodstrømmen i den ved å bruke avtagbare klipper.
  • Aneurismen bør isoleres fra sin cervical del, hvor aneurysmveggen er sterkere. I de fleste tilfeller er dette nok til å slå av aneurismen med et klips på halsen.
  • Når aneurismen er tilberedt, må de omkringliggende leddene kuttes på en skarp måte for å forhindre traksjon og brudd på aneurysmen.
  • Når du velger en aneurisme, midt i medulla (aneurisme av fremre kommunisere og midtre cerebral arterie), er det tilrådelig å resect aneurisme ved siden av medulla, holde henne pial skjede, - det bidrar til å hindre brudd av aneurisme.
  • Når en aneurisme med bred nakke er valgt eller i en kompleks konfigurasjon, for å redusere risikoen for brudd, er det tilrådelig å ty til midlertidig klipping av bærekarreten.

Midlertidig klipping av de ledende arterier

Under operasjoner på aneurisme kan du søke midlertidig kutting av fartøyene. Dette er det mest effektive tiltaket for å forhindre brudd på aneurysmen i forskjellige stadier av isolasjonen og når blødningen stopper fra en aneurysm som brytes. For midlertidig klipping endres spesielle myke fjærklips, som praktisk talt ikke skader arterieveggen, om nødvendig kan de påføres det gjentatte ganger (figur 19-16).

Fig. 19-16. Stages av aneurysm clipping ved hjelp av midlertidig kutting: a - et midlertidig klipp på den indre halspulsåren; b - en tunnelklips på aneurysmhalsen, et midlertidig klips på den indre halspulsåren; c - midlertidig klipp fjernet.

Bruken av denne metoden er bare mulig når man overvåker den funksjonelle tilstanden til hjernen ved å registrere elektrisk aktivitet. Når det er tegn på iskemi i en sone som leveres med en klippet beholder, må det midlertidige klippet fjernes og blodstrømmen gjenopprettes til fartøyet. Varigheten av den tillatte kuttingen av blodstrømmen avhenger av tilstanden til sikkerhetsblodstrømmen. Det er trygt å slå av arterien i en periode på ikke mer enn 5 minutter.

For aneurisme klipping bedt om et stort antall klipp og verktøy for deres påbud (klipsoderzhateley): klipp Yazergilya, Suzuki, Drake, etc. (figur 19-17)...

Fig. 19-17. Kirurgiske instrumenter som brukes til klipping av aneurysmer: a - pistolklipsholder; b - klemmer for midlertidig kutting av bærende fartøyer; c - permanente "tunnel" klipp; d - permanente klipp av forskjellige konfigurasjoner; d - permanente microclips; e-pincett klipsholder.

I utgangspunktet er disse fjærklemmer laget av ikke-magnetiserbare metaller, noe som gjør det mulig å bruke MR i postoperativ perioden. Klemmer varierer i størrelse, krumningsgrad, kompresjonskraft. I hvert enkelt tilfelle er klippet som er mest egnet for å slå av aneurismen, valgt.

Det er optimalt å slå av aneurismen med et klips plassert på livmorhalsen direkte ved leveåren.

I en aneurisme med bred nakke er det noen ganger nødvendig å bruke flere klips (figur 19-18).

Fig. 19-18. Tre klips (angitt med piler) på kroppen og halsen av en stor aneurisme av den indre halspulsåren.

Halsdimensjoner kan reduseres ved bipolar koagulasjon. i noen tilfeller stoppe blodstrømmen i en aneurisme kan pålegges av klips på kroppen.

Etter å ha klippet aneurysmen, anbefales det å punktere veggen forsiktig og aspirere blodet fra hulrommet. Med en sovende aneurisme er det lettere å vurdere effektiviteten av klipping og for å sikre at alle fartøyene ved siden av aneurismen har blitt bevart. Om nødvendig kan plasseringen av klippet endres.

Ved trombose av det aneurysmale hulrom er det ikke mulig å gjennomføre effektiv klipping før fjerning av trombi. For å oppnå dette, slår du av blodstrømmen midlertidig i leveåren, og påtrykker klemmene proksimale og distale til aneurisme. Hulrommet i aneurysmen åpnes, trombosen blir ekstrahert og klipping av aseptisk aneurisme utføres.

Andre måter å direkte operere på aneurysmet

Noen aneurysmer, som aneurysmer, som representerer en diffus utvidelse av arterien, kan ikke slås av fra sirkulasjonen ved klipping. I disse tilfellene kan følgende metoder brukes til å forhindre brudd.

  • Styrke veggene til en aneurisme. Vanligvis til dette formål brukes et stykke kirurgisk gaze, inn i hvilken aneurisme er innpakket. Gauze provoserer utvikling rundt aneurisme av en sterk bindevevskapsel. En alvorlig ulempe ved denne metoden er den reelle faren for blødning fra aneurysmen i de første postoperative dagene.
  • Slår av den aneurysmbærende arterien. Stopp av blodstrømmen i karet kan oppnås ved proksimal klipping av arterien eller ved å klippe den på hver side av aneurismen (felleoperasjon - fangst). Slike operasjoner kan kun utføres under betingelse av utviklet sikkerhetsblodstrøm, som gir en fullverdig perfusjon av hjernen i området for vaskularisering av den avstengte arterien.

Noen ganger, for å forbedre forholdene i sikkerhetssirkulasjonen, gjør du ytterligere operasjoner - skape anastomoser mellom hjernens karer (grener i den midtre hjernearterien) og grener av den ytre karotisarterien. Moderne mikrokirurgiske teknikker gjør det også mulig å lage anastomoser mellom cerebralkarene, for eksempel mellom de fremre hjernearteriene.

Funksjoner av kirurgisk behandling av aneurysmer av forskjellig lokalisering

Aneurysmer av den indre halspulsåren og dens grener

Med aneurysmer av karoten arterien og dets grener, er pterional tilgang best kjent.

Den vanligste funnet aNeurisme av den indre halspulsåren på siden av den bakre bindevegen. De har i de fleste tilfeller en utpreget nakke, noe som gjør det lettere å slå dem av. Når du legger på klippet, bør du være særlig oppmerksom på at sammen med aneurismen kan den tilstøtende, fremre, vale arterien ikke slås av.

Visse vanskeligheter er utelukkelsen av en aneurysm av halspulsåren ved tilbaketrekning av den orbitale arterien, siden de kan dekkes med en optisk nerve som er pusset på aneurysmen. I disse tilfellene, for bedre eksponering av arterien og aneurysmen, anbefales det å rekonstruere den fremre tilbøyelige prosessen og gjenopprette veggene til den optiske nervekanalen.

Med aneurysmer i den midtre cerebrale arterien, ofte plassert på skillepunkt i hovedpulsåren gren, operasjonen starter vanligvis med innledende disseksjon avdelinger Sylvian slisset og påfølgende første tildeling karotide, deretter de innledende delene av den midtre cerebrale arterie.

Denne sekvensen er viktig, fordi den muliggjør midlertidig kutting av ledende arterien under brudd av aneurysmen. Rupturene til aneurysmene i den midtre cerebrale arterien følger ofte dannelsen av intracerebrale hematomer. Å tømme hematomet kan bidra til å oppdage og slå av en aneurisme.

Aneurysmer av den fremre forbindende arterien varierer et stort utvalg av alternativer avhengig av forholdet mellom aneurysmen og den fremre forbindende arterien, symmetrien til de fremre delene av Willis-sirkelen, retningen av aneurismen.

Å planlegge tilgang (inkludert sin del) er ekstremt viktig å studere alle disse detaljene ved hjelp av evnen til både klassisk angiografi og MR og CT angiografi. Når du klipper en aneurisme, må du være spesielt oppmerksom på sikkerheten til retur Gübner-arterien.

Aneurysmer av perikulære arterier tilhører en gruppe relativt sjeldne aneurysmer. Deres særegenhet er hyppigheten av dannelse av intracerebrale hematomer og, i sammenligning med aneurysmer av annen lokalisering, en sjelden utvikling av vedvarende spasmer av basale arterier. Med aneurysmer av denne lokaliseringen er intermiosfærisk tilgang med eksponering i begynnelsen av det ledende segmentet av arterien mest berettiget

Aneurysmer av vertebrobasilar systemet

Operasjoner rettet mot å slå av aneurysmene av denne lokaliseringen er klassifisert som teknisk mest komplekse.

Hovedgruppen er aneurysmer av gaffelen til den basilære arterien. For å få tilgang til aneurysmene av denne lokaliseringen, benyttes to hovedmetoder: de pterionale og subtemporale transtentoriale tilnærmingene.

Når pterional tilnærming innledningsvis gjennomført disseksjon 6azalnyh avdelinger Sylvian sliss med tildeling supraclinoid segment av den indre halsarterie. Ytterligere fremskritt på området av forgreningen av de basilare arterie kirurgen utfører, etter forløpet av de bakre kommunisere arteriene og oculomotor nerve (den sistnevnte ved utløpet av hjernestammen er plassert mellom de første partier av den bakre cerebrale vert cerebellare arterier).

Med en liten plassering av bifurcasjonen av hovedarterien, kan det være nødvendig å resektere den bakre hellingsprosessen

Det viktigste øyeblikket i operasjonen er isoleringen av aneurysmhalsen og påføringen av klippet. Det er ekstremt viktig at sammen med aneurysmen ikke knipses perforerende arterier, som avviker fra den bakre ventrale overflaten av de første delene av de bakre hjernearteriene. Den største av perforerende arterier er striatalamisk, dets skade kan føre til livstruende komplikasjoner.

Perforering arterier kan nærme seg og til og med smelte sammen med aneurysmveggen. I vanskelige tilfeller, for å skape betingelser for grundigere forberedelser, er midlertidig kutting av stammen til hovedartarien berettiget.

Kanadiske nevrokirurg Charles Drake, som hadde mest erfaring i behandling av aneurismer i vertebrobasilær system for å avdekke todelingen aneurismer, og den øvre tredjedelen av hovedpulsåren i detaljene jobbet ut subtentorial tilnærming med disseksjon tentorial hjelmklede. I de senere år har tilgang til flere basal med fjerning av enkelte deler av pyramiden av tinningbenet, som i stor grad utvidet mulighetene for eksponering aneurisme av den basilære, vertebrale arterier og deres grener.

Aneurysmer av vertebralarterien oftest lokalisert på stedet av den bakre nedre cerebellararterien, mye mindre ofte - ved sammenfletting av vertebrale arterier.

Posisjonen til aneurysmen i munnen av den bakre cerebellararterien er svært variabel, noe som tilsvarer variabiliteten av vaskulær tilbaketrekning fra vertebralarterien.

Hovedoppgaven når man slår av aneurysmene av denne lokaliseringen, er å holde blodstrømmen langs den bakre, dårligere cerebellære arterien, da det slås av fører til alvorlige sirkulasjonsforstyrrelser i hjernestammen.

For å få tilgang til aneurysmene til vertebralarterien, blir det vanligvis brukt paramedian tilgang med en delvis reseksjon av atlasbuen.

Hvis det ikke er mulig å klippe aneurysmens livmoderhals, utføres en PROC-operasjon for simulert klipping av vertebralarterien under tilbaketrekningen av den bakre cerebellararterien.

Store og gigantiske aneurysmer

Avstengning av store (> 1 cm i diameter) og spesielt gigant (> 2,5 cm) aneurismer spesielt vanskelig, på grunn av hyppig mangel halsen på aneurismen utslipp av funksjonelt viktige fartøyer og hyppig koagulering av hulrommet. Alt dette gjør klipping av slike aneurysmer vanskelig og ofte umulig.

Den vanligste lokaliseringen av slike aneurysmer er infraklinoid og oftalmiske deler av den indre halspulsåren. For å slå av store og gigantiske aneurysmer, er det ofte nødvendig å slå av den ledende arterien hvis det er pålitelige tegn på tilstrekkelig sikkerhetssirkulasjon.

Effektiv klipping av en slik aneurisme er ofte umulig uten å åpne aneurysmhulen og fjerne blodpropper. For å opprettholde blodstrømmen langs arterien, er det noen ganger nødvendig å danne en lumen av fartøyet ved hjelp av spesielle tunnelklemmer. Med gigantiske aneurysmer av den indre halspulsåren, kan en anekdiseklipteknikk i flere tilfeller benyttes ved blodsirritasjon fra både selve aneurysmen og halspulsåren. For dette formål inn i den indre halsarterie fra halsen dobbel-lumen kateter innføres gjennom en passasje som er plassert i halspulsåren ballongen for sin midlertidig lukking av hulrommet, og gjennom den andre - produsere aspirere blod.

En enklere løsning er å slå av ballongen av den indre halspulsåren nær ved aneurysmen. Hvis sikkerhetssirkulasjonen ikke er tilstrekkelig, opprettes en anastomose mellom overfladisk temporal arterie og en av grenene til den midtre cerebrale arterien.

I noen klinikker, for å slå av gigantiske og noen vanskelig å nå aneurysmer, utføres kirurgi på den "tørre hjernen" under forhold med dyp hypotermi og kardioplegi.

Fig. 19-19. Multiple aneurismer av cerebral arterie (indikert ved piler): paraklinoidnaya aneurisme av den indre halsarterie til høyre, supraclinoid aneurisme av den indre halsarterie til høyre, to aneurismer av den midtre cerebrale arterie til venstre (digitale subtraksjon angiografi, direkte projeksjon).

Flere aneurysmoperasjoner

Flere aneurismer finnes i ca. 30% av tilfellene (Figur 19-19). Hovedoppgaven er å identifisere aneurismen som forårsaket blødningen.

Det må først slås av fra blodet.

Mulighetene for moderne kirurgi tillater samtidig å avbryte flere aneurysmer fra en tilgang, hvis de har et ensidig arrangement.

Videre er det mulig å slå av noen kontralaterale aneurysmer ved bruk av pterional tilgang.

Hvis pasientens tilstand tillater det, er det ønskelig å slå av alle aneurysmer samtidig (fra en eller flere Access).

KOMPLIKASJONER

Intraoperative komplikasjoner

Intraoperativ ruptur av en aneurisme er spesielt farlig i begynnelsen av operasjonen, når kirurgen fratas muligheten til å utsette den ledende arterien for sin midlertidige klipping. Denne komplikasjonen kan gjøre det umulig å fullføre operasjonen. Forebygging av brudd - fullført anestesi og teknisk fullstendig implementering av alle stadier av operasjonen. En av de viktigste metodene for å forhindre denne farligste komplikasjonen er å bruke midlertidig kutting av ledende arterie eller midlertidig BP reduksjon på tidspunktet for aneurysmal utslipp.

Slår av viktige for blodtilførsel til hjerneskipene. Dette kan oppstå som følge av kutting av ledende arterie eller dets grener (inkludert perforering av arterier). Den farligste er den tvunget utkobling av arteriene når det er umulig å stoppe blødningen fra den revet aneurisme. For intraoperativ kontroll av permeabiliteten av arteriene ved siden av aneurysmen, kan intraoperativ dopplerografi brukes.

Hvis arterien treffer klippet, bør sistnevnte, om mulig, fjernes og påføres igjen (Figur 19-20).

Fig. 19-20. Klipping aneurismen hals paraklinoidnoy høyre arteria carotis interna (BEA), og - etter intra TCD klemmebakkene fastklemte fremre ciliær arterie (PVA (pil) b - etter å rearrangere klemmene godt synlig sted av opprinnelsen til anterior ciliær arterie (angitt med pilene).

Postoperative komplikasjoner

I de tidlige postoperative store komplikasjoner forbundet med en økning i vasokonstriksjon, iskemi og hjerneødem hos pasienter operert i den akutte periode for blødning (fig. 19-21), så vel som med utviklingen av ischemi under langvarig midlertidig klipping av arterier eller slått av i løpet av operasjonen.

Fig. 19-21. Flere foki av iskemi i bassenger av både fremre og midtre cerebrale arterier på grunn av uttalt diffus angiospasm.

Det finnes for tiden ingen pålitelige metoder for å forebygge og eliminere utviklet angiospasm. Etter operasjonen fortsetter nimodipin til 10 til 14 dager etter subarachnoid blødning. i forhold til den avstengte aneurisme, er det mulig å starte "3H-terapi", inkludert opprettelse av arteriell hypertensjon, hypervolemi og hemodilusjon. For å utføre bruk av vasopressorer, krystalloid og kolloide løsninger.

Når du utfører "3H-terapi" eller dets elementer, bør følgende prinsipper følges.

  • Terapi utføres under betingelser for overvåking av de viktigste fysiologiske indeksene og indeksene for tilstanden til cerebrovaskulærsystemet. Det anbefales å installere et kateter i lungearterien for å bestemme trykket i det for å hindre lungeødem.
  • "3H-terapi" anbefales ikke til pasienter med alvorlig ødem i hjernen.
  • Blodtrykk bør økes gradvis, maksimalt systolisk blodtrykk bør ikke overstige 240 mm Hg, og det sentrale venetrykket - 8-12 cm vann.
  • Ved hemodilusjon skal hematokrit opprettholdes minst 30-35%.
  • Hvis TCDG viser tegn på angiospasmoppløsning, bør behandlingen gradvis avfaseres.

For behandling av symptomatisk angiospasm kan papaverin administreres intra arterielt i kombinasjon med ballongangioplastikk. Antall pasienter som kan benyttes denne metoden er ca. 10% av de opererte.

For å behandle ødem i hjernen, brukes hovedsakelig mannitol, fortrinnsvis under kontroll av intrakranielt trykk med en sensor.

For å forebygge og redusere konsekvensene av cerebral iskemi anbefales antioksidanter og nevroprotektorer.

Forverring av pasienter kan være forbundet med forsinket utvikling av hydrocephalus (figur 19-22). I slike tilfeller er det nødvendig å bestemme om en bypassoperasjon skal utføres på cerebrospinalvæskesystemet.

Fig. 19-22. Posthemorrhagic hydrocephalus.

ENDOVASCULAR OPERATIONS

Endovaskulær behandling av aneurysmer ble opprinnelig utført ved å fylle hulrommet til en aneurisme med en ballong satt inn i den. I de siste årene har teknikken til å okklusere aneurysmen ved hjelp av avtagbare mikrokretser blitt utbredt. I noen tilfeller anvender gigantiske aneurysmer metoden for proksimal okklusjon med en ballong av støttefartøyet med en foreløpig studie av sikkerhetsblodstrøm.

Deaktivering av aneurysmer med avtagbare mikroarmer

Mikro-spiraler består av wolfram eller platina wire. De har en annen diameter og lengde, som er valgt avhengig av størrelsen på aneurysmen. En spiral som er koblet til en pusher, blir levert til aneurysmen gjennom en forhåndsintroduert mikrokateter, hvis posisjon overvåkes ved angiografi. Det er 2 systemer for å separere spiral-elektrolytisk og mekanisk.

• I elektrolytiske systemet er helixen fast festet til skubberen og skilt fra den etter at spiralen er installert i aneurismen ved hjelp av elektrolytiske midler. I dette systemet, før du løsner mikrospiralen, kan du endre posisjonen eller erstatte den med en spiral av forskjellig størrelse.

• I et mekanisk system er spiralen koblet til puseren ved hjelp av en spesiell gripeanordning, og selv separeres i aneurysmen umiddelbart etter å ha forlatt mikrokateteren.

Operasjonen i de fleste tilfeller utføres under lokalbedøvelse og neuroleptanalgesi. Generell anestesi brukes hos pasienter med psykomotorisk agitasjon.

Først introduseres en mikrospiral av den største størrelsen for å danne det iitraaneurismatiske skjelettet. Kortere mikro-hetteglass settes inn for å fylle den sentrale delen av aneurysmale sac i rammen dannet av den første mikrospiralen. Når aneurismen er fylt, er prosedyren fullført (Figur 19-23).

Fig. 19-23. Slå av en aneurisme av bifurcation av hovedartarien med spiraler: a - venstre sidet vertebral angiografi i en direkte projeksjon; b - kontroller venstre sidet vertebral angiografi i en direkte projeksjon (pilen indikerer mikroarmer i hulrommet i aneurysmen).

Mikrokateteren blir sakte fjernet fra aneurysmen. Kontroll angiografi, som gjør det mulig å bestemme fullstendigheten av avviket av aneurysmen, utføres umiddelbart etter operasjonen og etter 3-12 måneder.

Hovedbetingelsen for bruk av mikrospiraler, spesielt det mekaniske systemet, er tilstedeværelsen av en smal nakke når forholdet mellom dimensjonene av nakken og bunnen av aneurysmen er 1: 2. I den optimale utførelsen overstiger halsdimensjonen ikke 4 mm.

Bruken av spiraler anbefales ikke for små og gigantiske aneurysmer, samt en aneurisme med bred nakke. Endovasal okklusjon av en aneurysm kan være vanskelig med uttrykt angiospasme, spesielt med aneurysmer i den fremre forbindende arterien.

Endovaskulære drift ved hjelp av spoler i aneurismer er mest hensiktsmessig å representere større kompleksitet for direkte kirurgiske inngrep, spesielt aneurismer av den basilære arterien hos eldre pasienter med funksjonstilstand tynget i pasienter i akutt periode av subarachnoidal blødning, en tilstand som ikke tillater direkte intervensjon (IV- V-scenen på Hunt og Hess).

Fullstendig okklusjon av aneurysmhulen med spiraler (100%) kan oppnås hos ca 40% av pasientene. Omtrent 15% av tilfellene er fullstendigheten av aneurisme deaktivering mindre enn 95% av volumet.

komplikasjoner

Intra-operative komplikasjoner forbundet med aneurismer sprekke under drift, perforering av de aneurismeveggen spiral tromboemboliske cerebral arteriell grener fra hulrommet til aneurismen, en delvis eller fullstendig tilstopping i fartøyet som bærer spolen med utviklingen av hjerneiskemi.

Postoperative komplikasjoner etter operasjonen direkte forbundet med økning i vasokonstriksjon og cerebral ischemi under operasjoner i den akutte periode av subarachnoidal blødning og cerebral iskemi som et resultat av intra-operative komplikasjoner.

På lang sikt etter operasjonen er det risiko for blødning med ufullstendig nedleggelse av aneurysmen. I denne forbindelse anbefales alle pasienter en kontrollangiografisk undersøkelse 6 måneder etter operasjonen, og om nødvendig - gjentatt inngrep.

Generelt er forekomsten av komplikasjoner når aneurismen er slått av med spiraler, omtrent 10-15%.

Resultat av kirurgisk behandling av aneurysmer

Resultatet av behandlingen av pasienter med arterielle aneurysmer avhenger hovedsakelig av utviklingsstadiet av sykdommen.

Med direkte operasjoner i den kalde perioden er dødeligheten nesten ikke-eksisterende.

Dødsfall og alvorlige komplikasjoner som fører til funksjonshemming registreres hovedsakelig hos pasienter med store og gigantiske aneurismer, samt en aneurisme av vertebrobasilarbassenget.

Ved behandling av pasienter i en akutt periode varierer postoperativ dødelighet i de beste klinikkene innen 10%, og den totale dødeligheten, med hensyn til pasienter som ikke har vært operert på grunn av høy risiko, er ca. 20%. Likevel er sistnevnte signifikant mindre enn den forventede dødeligheten i fravær av kirurgisk inngrep.

Av de overlevende pasientene forblir ca 7% funksjonshemmede, som trenger konstant omsorg. Samtidig kan opptil 80% av pasientene etter operasjonen lede en uavhengig livsstil og ca 40% - gå tilbake til arbeid.

Postoperativ dødelighet med direkte og endovaskulær operasjon i akutt stadium er omtrent det samme, og nivået av funksjonshemning er noe lavere med endovaskulære inngrep.

Les Mer Om Fartøyene