Kjennetegn ved cerebral iskemi: dens typer, årsaker og behandling

Videre undersøkelse er rettet mot å finne årsakene til sykdommen. Den inkluderer:

• Ultralydundersøkelse av karoten arterier - bidrar til å oppdage innsnevring i blodkar som leverer blod til hjernen.
• Ekkokardiografi er en metode for ultralydundersøkelse av hjertet, som gjør det mulig å evaluere dets funksjon og dimensjoner, samt å oppdage trombi.
• Elektrokardiografi - lar deg evaluere den elektriske aktiviteten til hjertemuskelen, identifisere lednings- og rytmestørrelser som kan føre til blodpropper i hjertehulen eller forårsake en global cerebral iskemi.
• Angiografi av hjernen - Røntgenundersøkelse av hjerneskap etter innføring av kontrastmedium i dem.
• Blodprøver for å bestemme nivået av kolesterol og glukose, blodkoagulasjon.

behandling

Behandling bør sikte på umiddelbar forbedring av blodstrømmen i det berørte området. Dette gjelder både fokale og globale former for iskemi.

Terapi i global form for iskemi

For å forbedre blodtilførselen til hjernen med global iskemi er det nødvendig å eliminere årsaken til dens utvikling, det vil si å gjenopprette normal aktivitet i hjertet og øke blodtrykket. For å gjøre dette, utføres hjertelungeopplivning i tilfelle hjertestans, og med fall av arterielt trykk, eliminering av årsakene til denne tilstanden og innføring av legemidler som øker nivået. Uten å oppnå disse nødvendige målene (gjenopprette hjerteaktivitet og økt blodtrykk), gir videre behandling som er rettet mot å bekjempe konsekvensene av global hjernens iskemi, ingen mening.

I alvorlige tilfeller utvikler de fleste pasienter hjerne ødem. I slike tilfeller brukes narkotika som reduserer intrakranielt trykk, oftest - vinker.

Men mange stoffer som leger og forskere attributtegenskaper forbedre cerebral blodstrøm og metabolisme i hjernecellene (for eksempel piracetam, cortexin aktovegin, tserakson), klarte ikke å bevise sin effektivitet i forskning.

Spesifikk behandling av fokal iskemi

I hjernens fokalskemi er en kombinasjon av legemidler vanligvis brukt til behandling. Noen av dem er utnevnt umiddelbart etter diagnose og bare for kort tid, mens den andre pasienten må ta svært lang tid.

Målet med behandlingen er umiddelbar gjenoppretting av blodstrømmen i den berørte arterien. Hvis du starter riktig behandling av iskemisk slag i de første 4,5 timer etter utvikling av symptomer, kan du lagre noen av hjernecellene og forbedre nevrologisk prognose hos pasienten.

For å gjenopprette blodstrømmen til den berørte cerebral arterien, bruk:

1. Trombolyse er en behandlingsmetode som legene oppløser trombi blokkerende blodkar. For å utføre trombolyse med brennvidkemi, brukes spesielle preparater (trombolytika) - alteplase (Aktilis), tenekteplase (metylase). Før innføringen av disse stoffene må nødvendigvis inneholde CT eller MR for å bekrefte diagnosen iskemi.

Med brennende iskemi forårsaket av innsnevring av den aterosklerotiske plakk av karoten arterien, kan en operasjon for å fjerne den utføres. Denne operasjonen kalles karotid endarterektomi.

Andre legemidler som brukes til å forhindre episoder av fokal cerebral iskemi i fremtiden:

• Antiagreganty - legemidler som påvirker blodplater for å undertrykke aggregering (liming sammen) og redusere risikoen for nye blodpropp i karene. Det mest berømte middelet i denne gruppen er aspirin, gitt i lav dose. De fleste pasienter er foreskrevet dette stoffet for å forhindre ytterligere episoder av sykdommen. I tillegg til aspirin kan klopidogrel, ticagrelor også brukes.
• Antikoagulanter er stoffer som forhindrer dannelsen av blodpropper ved å påvirke faktorene for blodkoagulasjon. I den akutte perioden med iskemi, er injiserbar form for antikoagulantia - heparin, enoksaparin, dalteparin - foreskrevet. Legemidler til langvarig bruk er tilgjengelige i form av tabletter, de inkluderer warfarin, dabigatran, rivaroxaban. De er foreskrevet for pasienter med hjerterytmeforstyrrelser (atrieflimmer) og dyp venetrombose.
• Antihypertensive stoffer er medisiner som brukes til å redusere høyt blodtrykk. Disse innbefatter tiazid-diuretika (indapamid, hydroklortiazid), angitenzinprevraschayuschego enzyminhibitorer (ramipril, perindopril), angiotensin-antagonister (losartan, candesartan) reseptoren, en kalsiumkanalblokker (amlodipin, felodipin), beta-blokkere (bisoprolol, nebivolol).
• Statiner er stoffer som senker kolesterolnivået i blodet. Til dem tilhører atorvastatin, rosuvastatin.

Rehabilitering etter en historie med hjerneiskemi

Alvorlig hjernesenkemi kan forårsake midlertidig eller permanent fysisk og følelsesmessig skade på en person. Etter en akutt periode begynner rehabilitering, som inkluderer:

1. Tale terapi - å eliminere eller lindre problemer med reproduksjon eller forståelse av talespråk.
2. Terapeutisk fysisk trening - hjelper pasienten til å gjenopprette bevegelse i de berørte lemmer og koordinering.
3. Arbeidsterapi - hjelper pasienten til å forbedre sin evne til å utføre hverdagsoppgaver, for eksempel bading, matlaging, dressing, lesing og skriving.
4. Støtte fra venner og slektninger - gir et komfortabelt og vennlig miljø, noe som er svært viktig for en vellykket gjenoppretting etter cerebral iskemi.

outlook

Prognosen avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen, den generelle helsetilstanden og pasientens alder. Statistikken viser at ca 75% av pasientene overlever innen ett år etter et iskemisk slag.

Kronisk cerebral iskemi

Kronisk cerebral iskemi - cerebrovaskulær insuffisiens, forårsaket av den progressive forverringen av blodtilførselen til hjernevævet. Det kliniske bildet av kronisk cerebral iskemi består av hodepine, svimmelhet, reduserte kognitive funksjoner, følelsesmessig labilitet, motor- og koordinasjonsforstyrrelser. Diagnose er basert på symptomatologi og data om ultralyd / ultralyd av cerebral fartøy, CT eller MR i hjernen, forskning på hemostasiogrammet. Behandling av kronisk cerebral iskemi involverer hypotensiv, hypolipidemisk, antiaggregant terapi; Om nødvendig, er kirurgisk taktikk valgt.

Kronisk cerebral iskemi

Kronisk cerebral ischemi - en langsom utvikling av cerebral funksjonsforstyrrelse som oppstår på grunn av diffus og / eller melkoochagovogo skade på hjernevevet under betingelser for en langvarig svikt av cerebral blodtilførsel. Betegnelsen "kronisk hjerneiskemi" omfatter: encefalopati, kronisk iskemisk hjernesykdom, vaskulære encefalopati, cerebrovaskulær insuffisiens, arteriosklerotisk encefalopati, vaskulær (arteriosklerotisk), sekundær parkinsonisme, vaskulær demens, vaskulær (sen) epilepsi. Av disse navnene, er begrepet "encefalopati" brukes oftest i moderne nevrovitenskap.

årsaker

Blant de viktigste etiologiske faktorer som anses aterosklerose og hypertensjon, ofte identifisere en kombinasjon av disse to tilstander. Ved kronisk cerebral iskemi kan forårsake sirkulasjon og andre kardiovaskulære sykdommer, spesielt ledsaget av tegn på kronisk hjertesvikt, hjerterytmeforstyrrelser (både faste og paroksysmal arytmi), ofte fører til en nedgang i systemisk hemodynamikk. Den har en verdi og abnormitet av hjernen blodårer, nakke, skuldre, aorta (spesielt dens bue), som ikke kan skje før utviklingen av disse fartøyer aterosklerotisk, hypertensiv, eller på annen måte overtatt prosess.

Nylig er en viktig rolle i utviklingen av kronisk cerebral iskemi tilskrevet venøs patologi, ikke bare intra-, men også ekstrakraniell. En viss rolle i dannelsen av kronisk cerebral iskemi er i stand til å spille kompresjon av blodkar, både arteriell og venøs. Det er nødvendig å ta hensyn til ikke bare spondylogen påvirkning, men også kompresjonen av endrede nabostrukturer (muskler, svulster, aneurismer). En annen årsak til utviklingen av kronisk cerebral iskemi kan være cerebral amyloidose (hos eldre pasienter).

Klinisk detekterbar encefalopati er som regel blandet etiologi. I nærvær av hovedfaktorene for utviklingen av kronisk cerebral iskemi, kan resten av de ulike årsakene til denne patologien behandles som ytterligere årsaker. Isoleringen av tilleggsfaktorer som betydelig forverrer løpet av kronisk cerebral iskemi er nødvendig for utvikling av det korrekte konseptet med etiopathogenetisk og symptomatisk behandling.

Hovedårsakene til kronisk cerebral iskemi: aterosklerose og arteriell hypertensjon. Andre årsaker til kronisk cerebral iskemi: kardiovaskulær sykdom (med tegn CSU); hjerterytmeforstyrrelser, vaskulære misdannelser, arvelig angiopati, venøs patologi, vaskulær kompresjon, hypotensjon, cerebral amyloidose, systemisk vaskulitt, diabetes, blodsykdommer.

I de senere år er to hovedpatogenetiske varianter av kronisk cerebral iskemi vurdert, basert på følgende morfologiske egenskaper: arten av lesjonen og den dominerende lokaliseringen. Med en bilateral diffus lesjon av hvitt stoff, isoleres en leukoencefalopatisk (eller subkortisk biswanger) variant av disirkulatorisk encefalopati. Den andre er en lacunar-versjon med tilstedeværelse av flere lacunar foci. Men i praksis er blandede varianter svært vanlige.

Lacunar-varianten skyldes ofte direkte okklusjon av små fartøy. I patogenesen av den diffuse lesjonen av hvitt stoff, spilles hovedrollen av gjentatte episoder av fallet av systemisk hemodynamikk - arteriell hypotensjon. Årsaken til fallet i blodtrykket kan være utilstrekkelig antihypertensive behandling, en reduksjon i hjerteutgang. I tillegg er stor betydning vedvarende hoste, kirurgiske inngrep, ortostatisk hypotensjon (med vegeto-vaskulær dystoni).

Under forhold med kronisk hypoperfusjon - hoved patogenetisk kobling kronisk cerebral iskemi - uttømming skjer kompensasjonsmekanismer, reduserer energitilførsel til hjernen. Først og fremst er utviklet funksjonelle lidelser, så irreversible morfologiske lidelser: bremse av cerebral blodstrøm, redusert glukose og oksygen i blodet, oksidativt stress, kapillær stasis, tendensen til trombose, depolariseringen av cellemembranen.

symptomer

De viktigste kliniske manifestasjonene av kronisk cerebral iskemi er polyformale motorforstyrrelser, hukommelsessvikt og læringsevne, følelsesmessige lidelser. Klinisk er egenskapene til kronisk cerebral iskemi progressiv kurs, oppstart, syndromicitet. Det skal bemerkes det omvendte forholdet mellom tilstedeværelsen av klager, spesielt som reflekterer evnen til kognitiv aktivitet (oppmerksomhet, minne) og alvorlighetsgraden av kronisk cerebral iskemi: jo mer kognitive funksjoner lider, desto mindre klager. Dermed kan subjektive manifestasjoner i form av klager ikke gjenspeile alvorlighetsgraden eller arten av prosessen.

Kjernen av det kliniske bildet av vaskulær encefalopati er i dag anerkjent av kognitiv svekkelse påvises allerede i fase I og progressivt økende i trinn III. Parallelt med utviklingen av emosjonelle forstyrrelser (treghetsmoment, emosjonell ustabilitet, tap av interesse), en rekke av bevegelsesforstyrrelser (fra programmering og styring til ytelsen som en kompleks neokineticheskih, høyere automatisering, Thai enkle refleksbevegelser).

Stadier av karsirkulatorisk encefalopati

Jeg scenen. Ovennevnte klager er kombinert med diffuse mikrofokale nevrologiske symptomer i form av anisorefleksi, brutto refleksene av muntlig automatisme. Det er enkle endringer i gangarter (treghet, små trinn), redusert stabilitet og usikkerhet ved koordineringstester. Ofte er følelsesmessige og personlighetsforstyrrelser (irritabilitet, følelsesmessig labilitet, engstelig og depressiv egenskaper) notert. Allerede på dette stadiet oppstår lette kognitive sykdommer av den neurodynamiske typen: utmattelse, svingning av oppmerksomhet, bremsing og inertitet av intellektuell aktivitet. Pasientene takler nevropsykologiske tester og arbeid der det ikke er tid påkrevet. Pasientens liv er ikke begrenset.

II-scenen. Det preges av en økning i nevrologiske symptomer med mulig dannelse av et svakt uttrykt men dominerende syndrom. Individuelle ekstrapyramidale lidelser, ufullstendig pseudobulbar syndrom, ataksi, dysfunksjon i sentralnervesystemet (prozo og glossoparesis) avsløres. Klager blir mindre uttalt og mindre viktig for pasienten. Følelsesmessige lidelser forverres. Kognitiv funksjonen vokser i moderate grad, er neurodynamiske lidelser suppleres med dysregulatorisk (frontal-subkortisk syndrom). Evnen til å planlegge og kontrollere ens handlinger forverres. Utførelsen av oppgaver som er ubegrenset av tidsgrenser, er overtrådt, men evnen til å kompensere gjenstander (det er fortsatt mulig å bruke hint). Det kan være tegn på nedgang i sosial og profesjonell tilpasning.

III stadium. Det er preget av den lyse manifestasjonen av flere nevrologiske syndromer. Vandring og balanse (hyppige fall), urininkontinens, parkinsonsk syndrom forstyrres. I forbindelse med reduksjon av kritikken, reduseres antallet av klager til staten. Behavioral og personlighetsforstyrrelser manifesteres i form av eksplosivitet, desinfisering, apatiko-abulisk syndrom og psykotiske lidelser. Sammen med nevodynamiske og dysregulatoriske kognitive syndromer, kan kirurgiske lidelser (tale, minne, tenkning, praksis), som kan utvikle seg til demens, oppstå. I slike tilfeller blir pasientene sakte avpasset, noe som manifesteres i profesjonell, sosial og jevn daglig aktivitet. Ofte er uførhet for arbeid oppgitt. Over tid er evnen til selvbetjening tapt.

diagnostikk

For kronisk iskemi hjerne karakterisert ved følgende komponenter anamnesen: hjerteinfarkt, koronar hjertesykdom, angina pectoris, hypertensjon (med nyresykdom, hjerte, retina, hjerne), perifer arterie av ekstremiteter diabetes. Fysisk undersøkelse utført for å detektere sykdommer i det kardiovaskulære system og omfatter: definisjon av bevaring og symmetri krusning i fartøyer av lemmer og hode, måling av blodtrykket i alle 4 lemmer, auscultation av hjertet og den abdominale aorta for å detektere hjertearytmier.

Formålet med laboratoriestudier er å finne årsakene til kroniske hjerneiskemi utvikling og dets patogene mekanismer. Det anbefales å gjennomføre en generell blodprøve, PTI, bestemmelse av blodsukkernivå, lipidspektrum. For å bestemme graden av skade på hjernemasse og blodkar, så vel som å identifisere bakgrunnssykdommer anbefale at de følgende instrumentelle undersøkelser: EKG, ophthalmoscopy, ekkokardiografi, spondylography nakkesøylen, UZDG cerebrale arterier, tosidig og triplex skanning ekstra- og intrakraniale fartøy. I sjeldne tilfeller er det vist angiografi cerebrale kar (for å påvise avvik fartøy).

Ovennevnte klager, karakteristiske for kronisk cerebral iskemi, kan forekomme med ulike somatiske sykdommer og onkologiske prosesser. I tillegg er slike klager ofte inkludert i det symptomatiske komplekset av grensemessige psykiske lidelser og endogene mentale prosesser. Vanskelig diagnostisering av kronisk cerebral iskemi med forskjellige neurodegenerative sykdommer, som vanligvis er preget av kognitive forstyrrelser og noen fokale nevrologiske manifestasjoner, forårsaker store vanskeligheter. Slike sykdommer inkluderer progressiv supranukleær parese, kortikobasal degenerasjon, multisystematrofi, Parkinsons sykdom, Alzheimers sykdom. I tillegg er det ofte nødvendig å skille mellom kronisk cerebral iskemi fra hjernesvulst, normotensiv hydrocephalus, idiopatisk dysbas og ataksi.

behandling

Målet for behandling av kronisk ischemisk cerebral sirkulatorisk ødeleggende prosess er å stabilisere cerebral ischemi, suspensjonen frekvensen av progresjon, aktivering sanogenetic kompensasjonsmekanismene funksjoner iskemisk hjerneslag forebygging (både primær- og re) og samtidig behandling somatiske prosesser.

Kronisk cerebral iskemi er ikke ansett som en absolutt indikasjon for sykehusinnleggelse dersom kurset ikke er komplisert ved utvikling av hjerneslag eller alvorlig somatisk patologi. Videre, i nærvær av kognitive forstyrrelser, kan en pasient ut av sin vanlige situasjon forverre sykdomsforløpet. Behandling av pasienter med kronisk cerebral iskemi bør utføres av en nevrolog i ambulante og ambulante innstillinger. Etter oppnåelse av cerebrovaskulær sykdom III stadium anbefales patronage.

medisinering kronisk cerebral iskemi utføres i to retninger. Den første er normaliseringen av hjernens perfusjon ved å påvirke ulike nivåer av kardiovaskulærsystemet. Den andre er effekten på blodplatehemostasen. Begge retningene bidrar til optimalisering av cerebral blodstrøm, mens du utfører en nevrobeskyttende funksjon.

Hypotensiv terapi. Vedlikehold av tilstrekkelig blodtrykk spiller en viktig rolle i forebygging og stabilisering av kronisk cerebral iskemi. Ved foreskrivelse av antihypertensiva legemidler bør abrupte svingninger i blodtrykket unngås, som ved utvikling av kronisk cerebral iskemi, er mekanismer for autoregulering av hjerneblodstrømmen opprørt. Blant de antihypertensiva legemidlene utviklet og implementert i klinisk praksis, bør to farmakologiske grupper - angiotensin-omdannende enzymhemmere og angiotensin II-reseptorantagonister - skilles. Både de og andre har ikke bare angiohypertensiv, men også angioprotektiv virkning, som beskytter målorganer som lider av arteriell hypertensjon (hjerte, nyrer, hjerne). Antihypertensiv effekt av disse stoffgruppene øker når kombinert med andre antihypertensive stoffer (indapamid, hydroklortiazid).

Lipidsenkende terapi. Pasienter med aterosklerotiske lesjoner i hjernekarene og dyslipidemi, i tillegg til diett (restriksjon av animalsk fett), er det tilrådelig å foreskrive lipidsenkende legemidler (statiner - simvastatin, atorvastatin). I tillegg til deres hovedhandling bidrar de til forbedring av endotelfunksjonen, reduserer blodets viskositet og har en antioksidant effekt.

Antiaggregant terapi. Kronisk cerebral iskemi ledsages av aktivering av blodplate-vaskulær enhet av hemostase, derfor er det nødvendig med blodpleddpreparater, for eksempel acetylsalisylsyre. Om nødvendig blir andre antiplateletmidler (klopidogrel, dipyridamol) tilsatt til behandlingen.

Forberedelser av kombinert handling. Gitt den rekke mekanismer som ligger til grunn kronisk cerebral ischemi, med unntak av de ovennevnte grunn behandlingen pasientene angitte organer normalisere blod reologi, venøs utstrømning mikrosirkulasjon har angioprotektornoy og nevrotrofiske egenskaper. For eksempel: vinpocetin (150-300 mg / dag); ekstrakt av blader av ginkgo biloba (120-180 mg / dag); cinnarizin + pyracetam (henholdsvis 75 mg og 1,2 g / dag); piracetam + vinpocetin (henholdsvis 1,2 g og 15 mg / dag); nicergolin (15-30 mg / dag); pentoksifyllin (300 mg / dag). Disse legemidlene foreskrives to ganger i året i 2-3 måneder.

Kirurgisk behandling. Ved kronisk cerebral iskemi anses indikasjonen for kirurgisk inngrep å være utviklingen av en okklusiv-stenoserende lesjon av hovedkarene i hodet. I slike tilfeller utføres rekonstruktiv kirurgi på de indre karoten arterier - karotid endarterektomi, stenting av karoten arterier.

Prognose og forebygging

Tidlig diagnose og utnevnelse av tilstrekkelig behandling kan stoppe utviklingen av kronisk cerebral iskemi. Ved alvorlig sykdom i sykdommen, som forverres av samtidige patologier (hypertensjon, diabetes, etc.), er det observert en reduksjon av pasientens evne til å arbeide (opp til funksjonshemning).

Preventive tiltak som hindrer forekomsten av kronisk cerebral ischemi, bør utføres fra en tidlig alder. Risikofaktorer.. fedme, mangel på mosjon, alkoholmisbruk, røyking, stress, etc. behandling av sykdommer som høyt blodtrykk, diabetes, aterosklerose bør utføres bare under oppsyn av en spesialist. Når de første tegn på kronisk cerebral ischemi er nødvendig for å begrense forbruket av alkohol og tobakk, for å redusere mengden av fysisk aktivitet, unngå langvarig soleksponering.

Hjernens iskemi: hva er det og hvordan å behandle det?

For å opprettholde hjernen, er det nødvendig med oksygen som alle andre organer. Hvis blodforsyningen er forstyrret, slutter han å takle sine funksjoner. Iskemien i hjernen er dannet. Denne sykdommen med et forlenget kurs går i kronisk form og forårsaker alvorlige konsekvenser - opp til epilepsi, lammelse og slag.

årsaker

Hovedårsaken til at iskemi av cerebral fartøy utvikler seg, kalles legemet av arteriosklerose av organets kar. Dens interne vegger vokser raskt fettstoffer, som begynner å påvirke hele kroppen. Den vaskulære lumen smal, og bevegelsen av blod blir vanskelig.

Hjerne iskemi kan også provosere en rekke hjerte-og karsykdommer, spesielt hvis de blir ledsaget av hjertesvikt i kronisk form. Blant slike patologier er det:

hjerterytmeforstyrrelser;

patologi av venøsystemet;

arteriell hyper- og hypotensjon

sykdommer i sirkulasjonssystemet;

Moderne medisin skiller to patogenetiske varianter av kronisk iskemi, som er forskjellige i naturen og i det området hvor den største mengden skade utvikler seg. Lacunarvarianten av sykdommen stammer fra okklusjonen av små cerebrale kar. Diffuse angrep er forårsaket av gjentatte angrep av kraftig trykkfall.

De kan utløses ved feil behandling av hypertensjon eller redusert hjerteutgang. Utfordrende faktorer blir også hoste, kirurgi, ortostatisk hypotensjon i nærvær av samtidig vegetativ-vaskulær dystoni.

I økende grad er cerebral iskemi diagnostisert hos nyfødte. Som hos voksne, utvikler denne sykdommen hos spedbarn som følge av oksygen sult, men det er vanligvis forårsaket av faktorer relatert til særegenheter av svangerskap og fødselsprosessen:

alvorlig giftose ved slutten av svangerskapet;

placenta previa eller peeling;

brudd på uteroplacental blodsirkulasjon;

medfødte misdannelser av det kardiovaskulære systemet;

Kliniske manifestasjoner av sykdommen

Kronisk cerebral iskemi er den vanligste nevrologiske sykdommen som eldre mennesker er mer tilbøyelige til. Det er mange kliniske manifestasjoner av patologi forbundet med sin opprinnelige årsak og lokalisering av lesjonen. Den samme personen veksler ofte mellom perioder med alvorlig svekkelse av hjerneaktivitet og relativ velvære. Det er også slike varianter av sykdomsforløpet, hvor den menneskelige tilstanden forverres kontinuerlig, noe som fører til fullstendig demens.

Begynnelsen av utviklingen av cerebral iskemi er indikert ved minnefall, fravær, irritabilitet og problemer med nattesøvn. Eldre mennesker skriver vanligvis disse symptomene for alder og enkel tretthet, slik at de forsinker henvisningen til legen. Under slike forhold utvikler oksygen sulten i hjernen, noe som fører til en reduksjon i arbeidskapasiteten.

Det er spesielt viktig å diagnostisere iskemisk hjernesykdom hos en nyfødt i tide, fordi ellers utviklingen av babyen vil være vanskelig, vil den begynne å ligge bak jevnaldrene. Foreldre bør varsle om barnet:

Ingen grunn griner han og flinches;

har en marmorert hudfarge;

har et stort hode og en forstørret fontanel;