Koronarangiografi av hjertets kar: Kjernen i prosedyren, indikasjoner og kontraindikasjoner

Koronarangiografi er en svært informativ, moderne og pålitelig metode for å diagnostisere lesjonen (konsentrasjon, stenose) av kransbunnen. Studien er basert på visualisering av passasje av kontrastmedium langs hjertets kar. Kontraststoff gjør det mulig å se prosessen på skjermen av en spesiell enhet i sanntid.

Koronararterier (koronararterier, hjertearterier) er kar som gir blodtilførselen til hjertet.

Koronarangiografi av hjertekarene er "gullstandarden" av kranspulsårforskning. Utfør prosedyren i røntgenstrålen. Intervensjonell kirurgi utvikler seg raskt og konkurrerer med "stor operasjon" i behandlingen av koronar hjertesykdom.

Leger av denne spesialiteten er kardiovaskulære kirurger som har gjennomgått seriøs trening. Nå blir de kalt - av intervensjonskirurger eller røntgen endovaskulære kirurger.

Røntgenkirurgi er et rom hvor leger utfører intrakardial forskning og behandling under sterile forhold ved hjelp av røntgenutstyr. Det er røntgenstrålen som gjør at legen kan se hjertet, kranspulsårene under hele prosedyren.

Da vil du lære: Når koronarografi er vist, vil vi dvele i detalj om det viktigste øyeblikket for pasienten - hvordan prosedyren går, og hvem når du kan begynne å jobbe. Hva er indikasjonene, mulige komplikasjoner.

Indikasjon for koronarografi

Hvem trenger å gjøre forskning? Indikasjonene er svært brede, det er flere og flere av dem. Vi vil vurdere de hyppigste tilfellene når forskning er uunnværlig.

  1. Under utviklingen av akutt koronarsyndrom (ACS) - dette er starten på et mulig myokardinfarkt. Faktum er at myokardinfarkt (hjertemuskulatur) har flere utviklingsstadier. Hvis i begynnelsen av denne hendelsen forsøker å gjenopprette blodstrømmen, vil ACS ikke ende med nekrose (død) av delen av myokardiet.
  2. Mistanke om koronar sykdom. Hvis pasienten har angina pectoris, så hvis det er innsnevring i henhold til koronar angiografi, må blodstrømmen i hjerteårene gjenopprettes før det oppstår iskemi eller et hjerteinfarkt.
  3. Når det er nøyaktig kjent at det er stenose i kranspulsåren (innsnevring av lumen aterosklerotiske plakk), men det er nødvendig å finne ut hvor mye det er uttrykt. Røntgen kirurger øyne (det vil si visuelt) vurdere volumet av stenose. På skjermen kan du se "en timeglass, når den er i stenosens plass, passerer kontrast en innsnevring. Hvis denne innsnevringen er svært liten - vurder deretter hastigheten som kontrastmiddelet er vasket av (tross alt er kontrasten normal blodstrøm).
  4. I de tilfellene når pasienten trenger en hjertekirurgi: erstatning av en eller flere ventiler eller en operasjon for aortaens forstørrelse (forstørrelse). I alle disse tilfellene bør legene avgjøre om det er en patologi i hjerteårene. Hvor mye kirurgi er nødvendig for pasienten? Bare en korreksjon av en flamme eller en rippe også?
  5. Det er velkjent at iskemisk hjertesykdom (koronar hjertesykdom) utvikles tre ganger oftere hos pasienter med en transplantert nyre enn hos den vanlige befolkningen i samme alder. I forbindelse med det økende antall transplantasjoner i verden blir dette problemet ganske akutt, og koronarografi utføres også av slike pasienter.
  6. Det er ikke lenger en sjeldenhet når studien utføres til pasienter med et transplantert hjerte for diagnose av angina pectoris.

Koronarografi er nødvendig for timing (som presserende) og metoden for behandling av stenotiske lesjoner i kranspulsårene. Hvis en kritisk innsnevring (mer enn 50% av den arterielle lumen), at et presserende behov for å bestemme hvorvidt en pasient behov for å koronararterie-bypasskirurgi eller koronar angioplastikk. Hvis innsnevringen ikke er kritisk, kan det være nok medisiner.

Kontra

Absolutte kontraindikasjoner eksisterer ikke. Hvis pasienten tar svært lang tid å ta medisiner som fortynner blodet, og det ikke er noe behov for koronar angiografi, kan prosedyren bli utsatt i 7-10 dager. I dette tilfellet anbefales det å avbryte medisinen. Det er nødvendig at etter prosedyren stoppet blodet raskt, og det var ingen risiko for blødning.

Hvordan virker prosedyren?

Vi vil vurdere hele prosedyren for koronarangiografi av hjerteskjoldene "fra pasientens side".

Hospitalisering og forberedelse

Pasienten ankommer om kvelden i avdelingen eller om morgenen kommer han på fastsatt tidspunkt for studien. På hendene skal han ha blodprøver (legen vil spesifisere hva), elektrokardiografi og ultralyd i hjertet.

I venterommet eller i menigheten vil pasienten få informasjon om samtykke på hånden, som må signeres (med mindre du har forandret deg til å gjennomgå en studie). Koronarografi utføres på tom mage, varigheten av hele prosedyren er fra 30 minutter til 2 timer. Pasienten tømmes neste dag. Om morgenen før utslipp vil ta alle testene.

Denne prosedyren kan utføres på to måter (det er en standard diagnostisk metode): gjennom armene og gjennom lårarterien.

Metoder for innføring av et kateter for koronar angiografi av hjertekarene

Før koronar angiografi, vil en nyxis (premedikasjon) bli brukt til å lindre nervøsitet.

Vanligvis er pasienten bevisst under studien og kommuniserer med legen. I sjeldne tilfeller er det nødvendig å nedsette pasienten i en tilstand av medisinsk søvn - så vil anestesiologen være på studien.

Hva skjer i operasjonen

  1. I begge tilfeller er lokalbedøvelse opprinnelig ferdig (lidokain og andre rusmidler).
  2. Punkterer fartøyet på låret eller armen, sett et kateter eller rør inn i karet. I utgangspunktet er det nødvendig å nå koronararterien munn (dette er stedet for utgangen av koronararterien fra aorta). Kirurgen setter inn et rør inn i pasientens høyre fartøy
  3. Lektekateteret stiger direkte til koronararteriene. I den andre enden (hvor de kom inn i huden) er en sprøyte med kontrast festet til kateteret. Her er det introdusert. Kontrast fyller hjerteslagene og vaskes av blodstrømmen. Under hele prosedyren er det et videoopptak. Legen observerer fremdriften av prosessen på skjermen. Skjermen kan roteres slik at pasienten også ser sine egne arterier. Du kan snakke med legen. Gjennom kateteret injiserer kirurgen kontrast fra sprøyten. Legen observerer fremdriften av prosessen på skjermen
  4. Etter å ha fullført prosedyren på punkteringsområdet, utøver legen fysisk trykk med hender. Det er nødvendig å stoppe blødningen.
  5. Deretter påføres en steril, pressende (veldig tett) bandasje og pasienten overføres til menigheten. Etter prosedyren pålegger kirurgen et tett bandasje på pasienten

Etter koronar angiografi

Pasienten anbefales ikke å komme seg ut av sengen fra 5 til 10 timer. Denne forskjellen er forståelig - fordi noen pasienter tar stoffer som fortynner blod. Og ikke i alle tilfeller kan de bli kansellert før prosedyren.

Du kan spise rett etter prosedyren. Kirurgen nærmer seg menigheten for å diskutere alle nyanser av studien.

Prosedyren for koronarangiografi blir nøye og gjentatte ganger studert og analysert av leger. En kopi av videoen vil bli gitt til deg umiddelbart i operasjonen.

Pasienten er utladet, hvis det ikke er noen komplikasjoner, neste dag. Du kan begynne å jobbe på en dag.

Komplikasjoner av prosedyren

I praksis er komplikasjoner ekstremt sjeldne - ikke mer enn 1%. I litteraturen rapporteres fra 0,19 til 0,99% av komplikasjoner etter denne studien.

  • Blødning og påføring av trykkbinding. Det er obligatorisk etter undersøkelsen at legen som gjorde prosedyren, vil nærme seg deg. Han vil gå så ofte som situasjonen krever.
  • Allergiske reaksjoner mot kontrast. Det kan være kvalme, oppkast, utslett. Problemene går bort på egenhånd, eller de får injeksjoner av allergier.
  • Myokardinfarkt, arytmi, smerte i hjertet - ikke mer enn 0,05%. I menigheten ved siden av pasienten får lov til å finne en kjære. Pass på å observere to leger: doktoren i avdelingen og legen som gjorde koronarangiografi. Slike komplikasjoner vil bli diagnostisert på det tidspunktet.
  • Kontrast-indusert nefropati (akutt nyreskade) er ledsaget av en kortvarig økning i kreatinin i blodet på grunn av kontrast. Kreatinin er et produkt av proteinmetabolisme, en viktig indikator for nyrefunksjon. Kontrasten utskilles innen 24 timer uten skade på nyrene.
  • Perforering og ruptur av koronararterien. Det forekommer hos 0,22% av pasientene. Denne komplikasjonen utvikler seg hos pasienter med avansert aterosklerose i kranspulsårene. (Journal of Practice of Emergency Medical Care, 2014). Mer enn hos 99% av pasientene, kan komplikasjonen elimineres på operasjonstabellen.

funn

Koronarografi er nødvendig for legen å estimere med egne øyne hvordan, hvor og hvorfor kranspulsårene påvirkes. Etter studien vil pasienten få en nøyaktig diagnose.

Det kan også være at under koronar angiografi vil du umiddelbart få en korreksjon av de trange arteriene (oppblås kanen under trykk i stedet for stenose).

Prosentandelen av komplikasjoner etter studien er lav, og metodens informativitet er pålitelig og viktig for videre behandling.

Koronarografi: er konsekvensene farlige?

Medisinen går konstant fremover. De metodene som for få år siden kun var tilgjengelig for et begrenset antall personer som har tilgang til medisinske fasiliteter i utlandet, begynner gradvis å bli introdusert i innenlands medisin. Et slikt uvanlig begrep som "koronar angiografi" blir stadig hørt på våre sykehus. Men ikke alle pasienter og deres slektninger forstår hva som er meningen bak dette ordet, og i en stressende situasjon når det er nødvendig å ta en beslutning raskt, kan de ikke alltid tilstrekkelig vurdere informasjonen som legen gir dem. Og svært sjeldne pasienter innser de mulige risikoene og komplikasjonene som kan oppstå under eller etter koronar angiografi.

Hva er koronarografi?

Hjertet er et av menneskets viktigste organer. Som alle andre organer, kan den bare fungere når den er tilstrekkelig tilført næringsstoffer og oksygen fra blodet.

Det er interessant at hjertet, som er fylt med blod og passerer gjennom seg selv noen få liter blod per minutt, avhenger veldig tungt på de relativt små arteriene som passerer over overflaten.

Viktig: hjerteinfarkt og hjerneslag - årsaken til nesten 70% av alle dødsfall i verden!

Hypertensjon og trykksving forårsaket av det - i 89% av tilfellene blir pasienten drept med hjerteinfarkt eller hjerneslag! To tredjedeler av pasientene dør i de første 5 årene av sykdom!

Disse arteriene kalles koronararterier. Hjertet har to slike fartøyer - høyre og venstre kranspulsårer, som leverer blod til henholdsvis den bakre og den fremre veggen av kranspulsåren.

Over tid er det ved aterosklerotiske plakk på kar-veggen av disse arteriene, som kan overlappe deres lumen, delvis eller helt. Denne overlappingen fører til utvikling av koronar hjertesykdom - angina pectoris og hjerteinfarkt.

Iskemisk hjertesykdom er en av hovedårsakene til død og funksjonshemming over hele verden, og er derfor et viktig sted blant de medisinske problemene i vår tid.

Koronarangiografi er en prosedyre for å undersøke hjertets blodkar (koronararterier) med røntgenbilder. Til dette formål blir en radiopaque substans satt inn i en separat kranspulsårer, og røntgenbilder med en angiograf utføres parallelt.

Indikasjoner for prosedyren

Pasienten anbefales å utføre koronarangiografi hvis han har symptomer eller tegn på hjerte-og karsykdommer:

  • angina pectoris;
  • akutt koronarsyndrom (myokardinfarkt);
  • hjertesvikt;
  • før åpent hjerteoperasjon;
  • i nærvær av patologiske endringer på EKG eller ekkokardiografi.

I moderne medisin - dette er den mest nøyaktige og pålitelige metoden for å identifisere sted og grad av vaskulær hjertesykdom.

Hvordan utføres koronar angiografi?

For å forstå hvorfor og hvordan komplikasjoner utvikler seg under denne diagnostiske prosedyren, er det nødvendig å gjøre seg kjent med stadiene.

  • På dagen for prosedyren blir pasienten tatt til operasjonen. Under koronarografi er pasienten på operasjonstabellen i den bakre posisjonen. Pasienten er kateterisert av perifer venen, begynner infusjonsstøtte.
  • I de fleste tilfeller utføres koronarangiografi under lokalbedøvelse av arteriekateteriseringsstedet. Pasienten er våken på dette tidspunktet. Pasienten injiseres med visse beroligende midler som beroliger ham og forårsaker døsighet og avslapping. Generell anestesi brukes av og til - for eksempel i koronar angiografi for barn.
  • Under prosedyren overvåkes elektrokardiogrammet, blodtrykket og oksygenmetningen av blod.
  • Operasjonen kan utføres via to tilganger - femoral og radial arterie.
  • Plasser kateteriseringen behandlet med en løsning av antiseptisk.
  • Pasienten er dekket med sterilt undertøy.
  • Blokkens punkteringssted bedøves med lokalbedøvelse, hvorpå det korresponderende fartøyet (femoral eller radial arterie) kateteriseres.
  • En introducer blir introdusert i arterien, gjennom hvilken spesielle diagnostiske katetre utføres til koronarbeinene.
  • Etter at det diagnostiske kateteret er plassert ved utgangspunktet til venstre eller høyre kranspulsår, injiseres en røntgenkontrastmiddel og samtidig utføres røntgenangiografi. Under innføringen av kontrast kan pasienten føle et rush av varme eller varme, som raskt passerer.
  • Pasienten føler ikke hvordan kateteret passerer gjennom karene sine. Men han kan føle hjertebanken eller arytmier.
  • Etter å ha undersøkt venstre og høyre koronararterier i flere fremspring, blir kateteret fjernet. Introduksøren kan fjernes eller forlates i arterien, avhengig av resultatene av koronarangiografi.
  • Hvis koronarangiografien ble gjennomført gjennom lårarterien og introduksøren ble fjernet, ville legen sterkt presse dette området i ca. 10 minutter for å stoppe mulig blødning. Etter dette påføres en aseptisk dressing.
  • Som et alternativ til trykk kan forskjellige enheter for hemostase (for eksempel Angio-Seal) brukes.
  • Etter at operasjonen er fullført, blir pasienten levert til avdelingen.

Hyppigheten av komplikasjoner, risikofaktorer

Som alle invasive inngrep kan koronarangiografi ha komplikasjoner. Deres alvor endrer seg fra mindre og ikke-langvarige komplikasjoner til livstruende situasjoner, noe som kan føre til irreversible konsekvenser. Heldigvis, på grunn av forbedringer i utstyr og økt erfaring fra medisinsk personell, har forekomsten av komplikasjoner blitt betydelig redusert.

Et slående funn i behandlingen av hypertensjon

Det har lenge vært fast etablert at fra hypertensjon kan ikke fjernes permanent. For å føle lettelse, er det nødvendig å kontinuerlig drikke dyre farmasøytiske preparater. Er dette virkelig så? La oss forstå!

Risikoen for komplikasjoner øker hos eldre pasienter, nyresvikt, ukontrollert diabetes, fedme. Fra siden av kardiovaskulær risiko påvirke graden av koronar hjertesykdom, koronar anatomi, den kliniske situasjon (akutt hjerteinfarkt, kardiogent sjokk), kongestiv hjertesvikt, lav kontraktilitet, nylig flyttet et slag eller hjerteinfarkt, blødningstendens. Forekomsten av komplikasjoner påvirkes også av erfaringen fra medisinsk personell som utfører koronarografi.

Likevel er alvorlige komplikasjoner sjeldne: mindre enn 2% av pasientene; dødelighet er mindre enn 0,08%.

Konsekvenser av kardiovaskulærsystemet

Lokal vaskulær skade

Komplikasjoner fra vaskulær tilgang er en av de vanligste og alvorlige komplikasjonene av koronar angiografi. Det mest slående symptomet på disse komplikasjonene er blødning fra arteriepunktsiden.

Det er viktig å huske på at den koronare blod føres gjennom kanalen, karakterisert ved at trykket når høye verdier (større enn 100 mm Hg. V.) Så stoppe blødning ut fra et slikt fartøy er ikke så lett, særlig hvis den femorale arterien. Det er umulig å klemme det over punkteringsstedet.

I de første dagene etter koronar angiografi er frekvensen av vaskulære komplikasjoner 0,7% -11,7%. Alvorlig blødning og transfusjon av blodprodukter er forbundet med et lengre opphold på sykehuset og en reduksjon i overlevelse.

Bruken av små diameter introducere, tidlig fjerning, kontroll av doser av antikoagulanter, bruk av enheter for hemostase tillater leger å redusere risikoen for vaskulære komplikasjoner av koronar angiografi.

Hematom og retroperitoneal blødning

Hvis blodet fra femorale arterien dukker opp på den fremre overflaten av lårbenet - en hematomform. De fleste av disse hematomene er ikke-farlige og kombinerer ikke med lumen av arterien. Store hematomer kan føre til dyp venetrombose av nedre ekstremiteter og komprimering av nerver, noe som medfører tap av følsomhet. Noen ganger er blodtap så stor at det blir nødvendig å transfisere blodprodukter. Store hematomer forekommer hos ca. 2,8% av pasientene. Femoral hematom

Retroperitoneal blødning er en potensielt livstruende komplikasjon av arteriell tilgang. Faren er at slik blødning ikke har eksternt synlige tegn og detekteres svært sent når pasienten utvikler magesmerter med blodtrykksfall og en reduksjon i nivået av hemoglobin. Risikofaktorer for utvikling av retroperitoneal blødning er alderdom, kvinnelig kjønn, høy punktering av femoral arterien.

pseudoaneurisme

Denne komplikasjonen dannes dersom hematomet fortsetter å forbinde til lumen av arterien, noe som fører til en blodstrøm i blødningshulen. Forekomsten av pseudoaneurysmer er 0,5-2,0%. Risikofaktorene for utviklingen er det samme som for hematom.

Pseudoaneurysmer opptil 2-3 cm i størrelse krever ikke en operasjon.

Arterio-venøs fistel

Oppstår når nålen passerer gjennom arterien og venen, som fører til dannelsen av en kanal mellom dem. Forekomsten av arterio-venøs fistel er ca. 1%. Vanligvis er fistel i en tredjedel av tilfellene lukket konservativt innen et år. Hvis dette ikke skjedde - kan du lukke det kirurgisk.

Stratifisering av femoral og iliac arterier

Det oppstår svært sjelden (0,42%), det utvikler seg når arterievegget er ødelagt og blodet trenger inn mellom membranene. Stratifikasjonen kan helt eller delvis blokkere blodstrømmen til underbenet og bære en trussel mot pasientens liv.

Trombose og emboli i arterien

Oftest forekommer hos kvinnelige pasienter med et lite lumen i karet, sykdommer i perifere arterier, diabetes, ved bruk av katetre eller en stor diameterinnføringsenhet. Pasienter klager vanligvis på smerte i benet, forringelse av følsomhet og motorisk funksjon. Behandlingen består av perkutan trombektomi eller trombolytisk terapi.

Forebygging av lokale vaskulære komplikasjoner består i streng overholdelse av doktors anbefalinger vedrørende motorregimet etter koronar angiografi.

Rytme og ledningsforstyrrelser

Under koronarografi kan pasienten oppleve en reduksjon (bradykardi) eller en økning (takykardi) av hjertefrekvens, uregelmessig hjerterytme (arytmi). Vanligvis passerer disse lidelsene raskt og trenger ikke medisinsk behandling. Bradykardi er observert hos 3,5% av pasientene, takykardi er 1,3-4,3%. Oftere oppstår forstyrrelser av rytme og ledning på grunn av kjed av et myokardium ved en spiss på et kateter.

For å oppdage og rettidig behandling av disse komplikasjonene i operasjonen, gjennomføres kontinuerlig EKG-overvåking.

Myokardinfarkt

Denne alvorlige komplikasjonen kan oppstå under koronar angiografi. Forekomsten av hjerteinfarkt under eller umiddelbart etter koronar angiografi avhenger av graden av kranskärlssykdom og er mindre enn 0,1%. Men forbedring av utstyr, forbedre opplevelsen av legene, bruk av kraftigere antikoagulanter og platehemmere, bedre forberedelse av pasienter for kirurgi, bruk av nye kontrastmidler bidro sterkt redusere forekomsten av hjerteinfarkt under prosedyren.

fornærmelse

Under koronarangiografi kan pasienten utvikle et slag på grunn av lukning av blodkarene i hjernen med trombi, emboli eller luft. Forekomsten av slag øker når pasienten har diabetes, arteriell hypertensjon, tidligere slag og nyresvikt, langvarig koronar angiografi. Utbredelsen av denne komplikasjonen er ca. 0,07%.

Stratifisering eller perforering av store fartøy

Heldigvis utvikler perforering av hjertekamrene, kranspulsårene eller de intratorakale store karene (aorta) svært sjelden når koronar angiografi utføres. Forekomsten av stigende aorta disseksjon er 0,04%, perforering av kranspulsårene er 0,3-0,6%. Pilen indikerer utstrømningen av kontrast utenfor kranspulsåren, som indikerer tilstedeværelsen av dens perforering

Arteriell hypotensjon

Redusering av blodtrykk er et av de vanligste problemene under koronar angiografi. Det kan være på grunn av hypovolemia (reduksjon av volumet av sirkulerende blod), senke minuttvolum, hjertetamponade, arytmi, regurgitasjon, patologisk vasodilatering på grunn av innføring av kontrast, blodtap.

Komplikasjoner fra andre organer

Allergiske reaksjoner og bivirkninger

Lokalt bedøvelse

Allergiske og systemiske toksiske reaksjoner på lokalbedøvelse er svært sjeldne. Oftest er disse kutane eller vagusreaksjoner, noen ganger anafylaktiske, som utgjør en umiddelbar trussel mot livet. Svært ofte er de forårsaket av konserveringsmidler som finnes i legemiddeloppløsningen. Forhindre disse reaksjonene ved å bruke anestetika uten konserveringsmidler i formuleringen.

Generell anestesi

I de fleste tilfeller er det ikke nødvendig med generell anestesi med koronarografi. Imidlertid blir lett sedasjon og analgesi med kortvirkende stoffer ofte brukt til å øke pasientens komfort og redusere angst. I dette tilfellet bør overdreven sedering unngås, noe som medfører en risiko for å stoppe pusten eller forstyrre luftveiene. Kontinuerlig overvåking av blodtrykk, hjertefrekvens, BH og oksygenmetning bør utføres hos alle pasienter. Anafylaktiske reaksjoner på sedasjonsmedikamenter er svært sjeldne. Behandling av bivirkninger avhenger av alvorlighetsgrad. For å unngå slike komplikasjoner, bør pasienten fortelle leger om tilstedeværelsen av allergier mot narkotika og mat (spesielt sjømat).

Kontraststoff

Bivirkninger på kontrast kan deles inn i toksisk og anafylaktisk. Den giftige og allergiske effekten av kontrasten som brukes, avhenger av dens egenskaper. Nye stoffer (som Vipipac) forårsaker sjeldne milde reaksjoner (feber, bryststyrke, kvalme og oppkast), som i de fleste tilfeller går på egen hånd. Mer alvorlige komplikasjoner som krever behandling - fallet i blodtrykk, bradykardi, lungesødemidlet - er enda mindre vanlig. Allergiske reaksjoner kan oppstå som utslett, kløe, hodepine, noen ganger - anafylaktisk sjokk, Quinck ødem eller bronkospasme. For å redusere risikoen for komplikasjoner, bør pasienten informere legen om eksisterende allergier mot medisiner, mat (spesielt sjømat), tilstedeværelse av astma eller atopisk dermatitt.

Heparininducert trombocytopeni

Dette er en alvorlig immunologisk komplikasjon etter administrering av heparin. Siden leger bruker heparinisert løsning for koronarografi, er det risiko for å utvikle denne tilstanden. Symptomer på heparininducert trombocytopeni forekommer flere dager etter prosedyren. De kan inkludere en reduksjon av antall blodplater, venøse og arterielle tromboser.

Smittsomme komplikasjoner

Infeksjonell prosess kan utvikle seg ved punktpulsårspunktet. Denne komplikasjonen forekommer hos mindre enn 1% av pasientene. Symptomer kan inkludere rødhet på stedet for operativ tilgang, utslipp fra såret, en økning i temperaturen. Risikoen for infeksjon øker hvis det er et hematom på punkteringsstedet. For å redusere risikoen for denne komplikasjonen, bør pasienten ta en hygienisk dusj eller et bad før du utfører operasjonen, forsiktig barbere lysken eller underarmen; For dette formål er det bedre å bruke en elektrisk barbermaskin, og ikke kniver, da sistnevnte kan gi riper eller kutt på huden. Det er også viktig at medisinsk personell som arbeider i operasjonen, følger strengt med regler for asepsis og antiseptika. I den postoperative perioden må ikke vann komme inn i punkteringsstedet de første 2 dagene.

Nyreskade

Innføringen av et kontrastmiddel, nyrearterieemboli eller en blodtrykksfall under koronarangiografi kan forårsake alvorlig nyreskade. Forekomsten av nyrekomplikasjoner avhenger av tilstedeværelsen av risikofaktorer (nyresvikt, diabetes, eldre alder, bruk av gammel høymolaritetskontrast) og varierer fra 3% til 16%. Heldigvis har de fleste pasienter med denne komplikasjonen en mild, midlertidig nedsatt nyrefunksjon, som foregår hovedsakelig i en uke. I alvorligere tilfeller kan akutt og kronisk insuffisiens utvikles, noe som kan kreve hemodialyse ("kunstig nyre"). Nyfropatiens forekomst og alvorlighetsgrad avhenger av det anvendte kontrastmediet. For å hindre utviklingen av denne komplikasjonen, er det nødvendig at pasienten ikke er dehydrert - det vil si etter nok koronar angiografi, er en tilstrekkelig mengde vann full.

Åndedrettssvikt

Åndedrettssvikt kan utvikle seg på grunn av mange årsaker, inkludert lungeødem med kongestiv hjertesvikt og tidligere lungesykdommer, allergiske reaksjoner og overdreven sedering.

Hvordan unngå konsekvenser

Selv om forekomsten av komplikasjoner ikke er veldig høy, er det anbefalinger som kan redusere risikoen for utvikling.

Det skal huskes at den viktigste måten å forhindre komplikasjoner er å velge en erfaren medisinsk personell. Ifølge utenlandske kolleger kan en erfaren lege anses som utfører mer enn 100 koronarografi om året.

Preoperativ forberedelse

I noen tilfeller utføres koronarangiografi svært raskt - i de første timene av hjerteinfarkt. Under disse forholdene tar forberedelsen minimum tid og reduserer det faktum at det medisinske personalet raskt stiller spørsmål om pasientens klager og anamnese, gjennomfører den minste nødvendige undersøkelsen, fjerner EKG og samler blod for test. I tillegg mottar pasienten de nødvendige legemidlene for å behandle akutt koronarsyndrom, han er kateterisert perifer venen. Etter dette blir pasienten transportert til operasjonen. Dette haster skyldes det faktum at tiden før kirurgi med akutt myokardinfarkt spiller en stor rolle - jo tidligere ble det gjennomført, desto bedre er resultatet.

I de fleste tilfeller utføres koronarangiografi rutinemessig. For å forberede seg på sin adferd, gjennomgår pasienten en detaljert undersøkelse hos en lege som gjennomfører en undersøkelse og undersøkelse av pasienten, evaluerer laboratorie- og instrumentdata. Pasienten bør informere legen om sykdommene hans, noe som kan påvirke adferd og komplikasjoner av koronarangiografi (f.eks. Diabetes mellitus og nyresykdom); allergier mot medisiner og mat; legemidler som han tar. Laboratoriet (generell blodprøve, generell urinanalyse, koagulogram, biokjemisk blodprøve) og instrumentell (EKG, ekkokardiografi) undersøkelse, som gjør det mulig å diagnostisere sammenhengende patologi.

Vanligvis, før prosedyren, trenger pasienten:

  • Følg legenes anbefalinger; Du kan ikke bruke medisiner som ikke er foreskrevet til pasienten.
  • Ikke spis eller drikk etter midnatt dagen før koronar angiografi; foreskrevne tabletter vaskes ned med en liten flass av vann.
  • Barber inguinalområdet og / eller underarmen, gjennom hvilken intervensjonen vil bli utført. Denne prosedyren gjøres best med en elektrisk barbermaskin, for ikke å skade huden - dette vil redusere risikoen for å utvikle smittsomme komplikasjoner.
  • Ta en hygienisk dusj dagen før koronar angiografi.
  • Spør en lege om muligheten for å utføre en diagnostisk operasjon gjennom den radiale arterien.

Gjennomføring av koronar angiografi gjennom den radiale arterien kan redusere forekomsten av alvorlige komplikasjoner og dødelighet etter prosedyren.

Ofte pasienten før operasjonen er foreskrevet beroligende midler, som vil tillate ham å slappe av litt og slappe av.

Postoperativ periode

Etter prosedyren forblir pasienten i medisinsk institusjon i minst en dag. På dette tidspunktet overvåkes parametrene for blodtrykk og puls, og medisinsk korreksjon utføres.

Umiddelbart etter koronar angiografi, bør pasienten strengt følge legenes anbefalinger for sengeleste. Lengden på liggeposisjonen avhenger av stedet for operativ tilgang (femoral eller radial arterie), om introduksøren ble tatt, og på metoden for hemostase.

Hvis hemostasen ble utført ved å trykke på lårbenet - du må ligge i 6-8 timer; Hvis en spesiell enhet ble brukt for å stoppe blødning, kan pasienten sette seg ned etter 1-2 timer.

Fordi kontrastmaterialet utskilles i urinen, skal pasienten drikke nok vann hvis han ikke har kontraindikasjoner, og overvåke diurese (teller mengden urin).

Det er nødvendig å straks informere det medisinske personalet om eventuelle klager eller komplikasjoner.

Det intravenøse kateteret blir fjernet noen få timer etter operasjonen, og bandasjen er over arteriepekningsstedet neste dag.

Hjemmehjelp

De fleste pasienter etter planlagt koronarangiografi slippes hjem neste dag. De kan føle seg trette. På arterien punkteringsstedet kan hematom være i to uker.

Ved utslipp anbefales pasienten:

  • Unngå å ta et bad eller en dusj i 1-2 dager. Samtidig må du holde såret tørt.
  • Ikke kjør i 3 dager.
  • Du kan ikke løfte vekter; Det er nødvendig å unngå overdreven fysisk aktivitet i 2-3 dager.

Legen bør konsulteres dersom pasienten:

  • det ble blødning fra såret i stedet for kateterisering av arterien;
  • det er økning i smerte, ødem, rødhet og / eller utslipp på arteriepunktersiden;
  • Det er en solid, sensitiv formasjon (større enn en ert) under huden nær stedet for operativ tilgang;
  • økt kroppstemperatur;
  • forandring i farge, følelse av kulde, nummenhet i beinet eller armen på siden av kroppen der arterien ble kateterisert;
  • svakhet eller utmattelse dukket opp;
  • utviklet brystsmerter eller kortpustethet.

Koronarangiografi er gullstandarden for å detektere nærvær og omfang av aterosklerotisk lesjon av koronararteriene. Heldigvis er dette en relativt sikker prosedyre med få komplikasjoner. Bruken av moderne utstyr og preparater, riktig forberedelse av pasienten før kirurgi, etterlevelse av pasienter postoperative anbefalinger fra leger - alt dette gjør det mulig å redusere risikoen for koronar angiografi til et minimum. Og selvfølgelig er den største betydningen for å forhindre komplikasjonene, å tilhøre opplevelsen av medisinsk personell som driver operasjonen.

Koronar angiografi av hjertets kar - hva er det, er det trygt når

Kardiovaskulære sykdommer er en svært karakteristisk patologi for personer over 40 år. Og blant disse sykdommene er de vanligste forbundet med ufleksibilitet av karet og begrensning av hjertemuskulær ernæring.

For å klargjøre årsakene til hjertesykdom er det mange måter å diagnostisere. En av de mest informative kontrollene er koronar angiografi av hjertekarene - hva er det, er det farlig å gjøre det, og hvordan går eksamenen?

Generell informasjon

Dette er en invasiv manipulasjon, som tjener til å bestemme tilstanden til fartøyene som bærer blod og oksygen til hjertet. De kalles koronar. Venstre og høyre koronararterier Normalt gir de muskel ernæring og opprettholder hele kroppen.

I tilfelle uønskede hendelser, disse arteriene av ulike årsaker taper (stenose) eller tilstoppet (okklusjon). Tilførselen av hjertet med blod er betydelig begrenset eller på et bestemt sted stopper i det hele tatt, noe som er årsaken til koronar sykdom og hjerteinfarkt.

Dette er Røntgenundersøkelse lumen av koronarbeinene ved hjelp av et angiogram og et kontrastmiddel administrert gjennom et kateter bare i forgrunnen av hjerteårene. Skytingen utføres under forskjellige vinkler, som lar deg lage det mest detaljerte bildet av tilstanden til undersøkelsesobjektet.

Indikasjoner for prosedyren

På en planlagt måte utføres koronar angiografi for:

  • bekreftelse eller tilbakekalling av diagnosen IHD;
  • klargjøre diagnosen med ineffektivitet av andre metoder for å bestemme sykdommen;
  • bestemme arten og metoden til å reparere feilen under den kommende operasjonen;
  • Revisjon av tilstanden til kroppen som forberedelse til en åpen hjerteoperasjon, for eksempel i en skrue.

I nødstilfeller Prosedyren utføres i nærvær av de første tegnene og symptomene på et hjerteinfarkt eller i preinfarktstaten, som krever umiddelbar intervensjon i henhold til vitale indikasjoner.

Tenk på hvordan du skal forberede deg på koronar angiografi i hjertet, og også hvordan denne prosedyren er utført.

Fremstilling av

Før utnevnelse av koronarangiografi må det utføres en rekke undersøkelser for å utelukke eller bekrefte forekomst av faktorer som ikke tillater bruk av denne diagnostiske metoden. Treningsprogram:

  • blodprøver (totalt, for sukker, for hepatitt B og C, bilirubin og andre leverindikatorer, for HIV, for RW, for gruppen og Rh-faktoren);
  • urinalyse for tilstedeværelse av nyrepatologi;
  • EKG i 12 ledninger;
  • Undersøkelse og konklusjon av spesialister på eksisterende kroniske sykdommer.

Forutsatt at manipulering utføres direkte forberedelse før prosedyren:

  • Legen på forhånd kansellerer bestemte stoffer, for eksempel å redusere blodproppene;
  • utelukke matinntak på diagnosedagen - for å unngå komplikasjoner i form av oppkast, utføres testen på tom mage;
  • legen samler en allergisk anamnese, utfører en test med en kontrastmiddel.

Umiddelbart før koronar angiografi anbefales ta en dusj, barber håret i lysken, ta av smykker fra kroppen din (øredobber, ringer, piercinger), briller, flyttbare proteser, linser, bruk toalettet.

Hvordan det er gjort

Pasienten ligger på et spesielt bord. Til brystet er festet hjertesensorer. På området for kateterinnføring, lokalbedøvelse og desinfeksjon av huden. I venen, lage en mikrokut, gjennom hvilken et kateter settes inn.

Et kateter styres gjennom fartøyene under angiografens kontroll til koronararteriene. I sin tur blir et kontrastmedium innført i hver av dem, som beskriver det indre rommet til disse fartøyene. gjennomført skyting og festing fra forskjellige stillinger. Stedet for stenose eller okklusjon bestemmes.

Etter fullføring av overvåkingen blir kateteret forsiktig trukket fra venen. Såret er forsiktig lukket. Pasienten forblir fortsatt for en stund å lyve, og Legen skriver en konklusjon. Det indikerer størrelsen på de minste lumene i fartøyene, graden av innsnevring og den anbefalte metoden for å korrigere situasjonen - stenting eller omgå hjertekarene. I fravær av problemområder er en generell beskrivelse av kranspulsårene gitt.

Video om hvordan å gjøre ambulatorisk koronar angiografi av hjertet:

Vilkår og betingelser

Ofte utføres koronarografi på et sykehus som en del av en planlagt undersøkelse for IHD. I dette tilfellet er alle testene tatt her, noen dager før intervensjonen.

Det er mulig å utføre diagnostikk og ambulant. Men pasienten må tidligere selvstendig passere alle undersøkelsene på listen, få en kardiologs konklusjon om muligheten for å gjennomføre koronarografi og referere til den med en indikasjon på formålet med studien.

På poliklinisk basis innføring av et kateter for koronar angiografi gjennomføres for det meste gjennom venen av håndleddet og hånden - på den postoperative perioden belastningen på den, i motsetning til den invasjon gjennom den femorale årene, kan bli minimalisert for å unngå risikoen for blødning.

Kontra

En rekke stater tillater ikke denne metoden diagnose, så ty til alternativ. Foreløpig eksamen kan avsløre disse forholdene:

  • ukontrollert arteriell hypertensjon - Intervensjon kan provosere stress, som følge av en mulig hypertensiv krise;
  • post-stroke tilstand - agitasjon kan forårsake et annet angrep av sykdommen
  • intern blødning i et hvilket som helst organ - under invasjonen kan blodtap øke;
  • smittsomme sykdommer - viruset kan fremme trombusdannelse på snittet, samt peeling av seksjonene på karossens vegger;
  • diabetes mellitus i dekompensasjonsstadiet - en tilstand av betydelig skade på nyrene, høyt blodsukker, muligheten for et utbrudd av et hjerteinfarkt;
  • forhøyet temperatur av hvilken som helst opprinnelse - med høyt blodtrykk og hjertebanken kan føre til hjerteproblemer under og etter prosedyren;
  • alvorlig nyresykdom - Kontraststoff kan forårsake skade på kroppen eller forverre sykdommen;
  • intoleranse mot kontrastmedium - på dagen før diagnosen utføres en prøve;
  • økt eller nedsatt blodpropp - kan forårsake trombose eller blodtap

Risiko, komplikasjoner og konsekvenser

Koronar angiografi, som enhver invasjon, kan ha bivirkninger forårsaket av en feil reaksjon av kroppen til pasientens intervensjon og stress. Sjelden, men følgende hendelser oppstår:

  • blødning ved inngangsportene
  • arytmi;
  • allergier;
  • eksfoliering av det indre laget av arterien;
  • utvikling av hjerteinfarkt.

Prøveprosedyreundersøkelse er utformet for å forhindre disse forholdene, men noen ganger skjer dette. Leger som deltar i undersøkelsen, takler situasjonen, prosedyren avsluttes ved de første ugunstige tegnene, pasienten er tatt ut av en farlig tilstand og overført til et sykehus for observasjon.

Anbefalinger etter gjennomføring

Ifølge konklusjonen av legen som gjennomførte studien, kardiolog bestemmer måten å behandle pasienten på. Hvis det er indikasjoner, foreskrives tiden for stentplassering (på samme måte som koronarangiografi - ved hjelp av et kateter).

Noen ganger utføres denne prosedyren rett under diagnosen, hvis det foreligger samtykke fra pasienten. Kardiologen kan også foreskrive en ambulant behandling eller aortokoronær bypassoperasjon.

Kostnad ved diagnose

Hvis det er en MHI-policy Koronar angiografi i henhold til indikasjoner er gratis. Men utleie av flertallet av sykehus tillater ikke å dekke hele denne metoden på kort tid. Vanligvis køen varer i flere måneder, fordi kvoten for undersøkelsen er begrenset. Det er mulig å bestå denne studien på kommersiell basis.

Koronarangiografi er en obligatorisk liste over diagnostiske prosedyrer for å bestemme graden av skade på hjertekarene. Prosedyren ble utført og standardisert i lang tid - dette tjener som en garanti for pasientsikkerhet. Kardiologisk nivå i landet gjør det mulig å identifisere patologi på et tidlig stadium og ta tiltak for å eliminere det eller forhindre utvikling.

Koronar angiografi i studien av kardiovaskulærsystemets patologi

Videre er denne studien "gullstandarden" i diagnosen koronar hjertesykdom. Koronarografi er nødvendig for verifisering av diagnosen IHD. Uten data fra denne instrumentale studien kan diagnosen hjertesykdom ikke betraktes som nøyaktig.

Hva er koronarografi?

Koronar angiografi, koronar angiografi, er en invasiv metode for instrumentell medisinsk forskning som lar deg bestemme hvor passiv koronarkarene er.

Dette er den radiopaque metoden, dvs. ved å utføre det spesielle stoffet som fyller et lumen av et fartøy, brukes og tillater å vise det på et røntgenfotografi.

Bruken av denne metoden ble startet relativt nylig - på 60-tallet av XX-tallet. I kliniske studier og i erfaring med millioner av vanlige pasienter har imidlertid den høye diagnostiske verdien av denne studien blitt demonstrert.

Viktig råd fra redaksjonen!

Alle bruker kosmetikk, men studier har vist forferdelige resultater. En forferdelig figur av året - i 97,5% av de populære sjampoene er stoffer som forgifter kroppen vår. Sjekk sammensetningen av sjampoen din for tilstedeværelsen av natriumlaurylsulfat, natriumlauretsulfat, kokosulfat, PEG. Disse kjemikaliene ødelegger krøllens struktur, håret blir sprøtt, mister elastisitet og styrke.

Den mest forferdelige tingen er at denne muck gjennom porene og blodet akkumuleres i organene og kan forårsake kreft. Vi anbefaler på det sterkeste at du ikke bruker midler som disse stoffene er funnet på. Eksperter fra vårt redaksjonskontor gjennomførte testing av sjampo, hvor førsteplassen ble tatt av midler fra selskapet Mulsan Cosmetic.

Den eneste produsenten av all naturlig kosmetikk. Alle produkter er produsert under streng kontroll av sertifiseringssystemer. Vi anbefaler å besøke den offisielle nettbutikken (mulsan.ru). Hvis du tviler på kosmetikkens naturlige egenskaper, må du sjekke utløpsdatoen, den bør ikke overstige 11 måneder.

Hvorfor er det nødvendig å undersøke tilstanden til koronarbeinene?

Koronar fartøy er fartøy som leverer blod, og dermed med oksygen, selve hjertemuskelen.

Innsnevringen av lumen av disse karene, fra okklusjon (okklusjon) fører til utilstrekkelig blodtilførsel til hjertemuskelen og dets iskemi. Disse prosessene ligger til grund for patogenesen av koronar hjertesykdom og hjerteinfarkt.

Årsakene til innsnevringen av lumen i koronarbeinene kan være deres spasmer, tilstedeværelsen av aterosklerotiske plakk, medfødte misdannelser av utviklingen av karene (sjeldnere).

Hvem er vist koronarografi?

Det finnes en rekke tydelige artikulerte indikasjoner på grunnlag av hvilken legen din må avgjøre hvorvidt å foreskrive koronar angiografi.

Indikasjoner for utnevnelse av koronarangiografi

Oppdrag av pasienten til høyrisikogruppen av komplikasjoner (i henhold til den kliniske undersøkelsen og resultatene av andre instrumentelle, ikke-invasive metoder)

  • Fravær av effekten av medisinering for koronar hjertesykdom
  • Pasienten har ustabil angina i tilfelle at stoffbehandling ikke klarte å gi det riktige resultatet. Denne indikasjonen gjelder for pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt tidligere, dersom det ble ledsaget av komplikasjoner som lungeødem, hypotensjon, venstre ventrikulær dysfunksjon
  • Tilstedeværelsen av angina pectoris hos en pasient med en historie med en tidligere historie med hjertesvikt
  • Vanskeligheter ved å bestemme risikoen for komplikasjoner med ikke-invasive diagnostiske teknikker
  • Diagnostisk undersøkelse før kirurgi på åpent hjerte hos en pasient eldre enn 35 år. For eksempel er det faktisk på tvers av kirurgisk inngrep angående behandling av patologien til ventilerte hjerteventiler, deres proteser, etc.
  • Hvordan utføres koronarografi?

    Gjennomføring av koronar angiografi er ikke en enkel prosess og innebærer en rekke forberedende stadier.

    Koronarografi kan utføres snarest eller planlagt, avhengig av den kliniske situasjonen og pasientens tilstand.

    På forberedelsesstadiet må pasienten testes for hepatitt C, B, HIV-test, 12-ledig EKG, RW-studie, generell blodprøve, bestemme blodtype og Rh-faktor.

    Etter en grunnleggende undersøkelse av en kardiolog som bestemmer seg for utnevnelsen av en koronar angiografiprosedyre, vil pasienten gjennomgå en grundig undersøkelse med leger av andre spesialiteter for å utelukke sammenhengende sykdommer eller avklare arten av deres kurs.

    En slik omfattende undersøkelse er nødvendig, da den tillater å kompilere et komplett bilde av pasientens helse og forutsi mulige komplikasjoner under koronar angiografi.

    Prosedyre for koronarangiografi

    Teknisk sett utføres koronarangiografi som følger. Pasienten er lagt på sofaen. Utfør lokalbedøvelse for å minimere smerte under prosedyren. Pasienten forblir bevisst.

    Neste - gjør en punktering i øvre del av låret. I noen tilfeller en punktering på underarmen.

    Gjennom dette hullet utføres en spesiell kateter (derfor refererer denne studien til invasive teknikker).

    Legen korrigerer bevegelsen av kateteret og oppnår så forsiktig hjertets kar. Videre inn i lumen av koronarbeholdere gjennom kateteret innføres en røntgenkontrast substans.

    Ved hjelp av en spesiell enhet - en angiograf - blir bevegelsen av det røntgenkontraherende stoffet med blodstrøm gjennom koronarbeinene registrert. Bildet vises på en spesiell skjerm, og lagres også på et digitalt medium.

    Kontraststoff er vist på bildene i form av skygger, og overfører nøyaktig formen på blodkarets lumen og tillater å bestemme tilstedeværelsen i dem av steder med innsnevring eller områder der blod ikke kommer inn i det hele tatt.

    Obstruksjon av fartøyets lumen ble kalt "okklusjon". Påvisning av en slik blokkering er en direkte indikasjon for umiddelbar hurtig eller minimal invasiv behandling av kranspulsårene.

    Som regel utføres stenting av koronarfartøyene eller deres ballongdynatasjon på steder med innsnevring i dette tilfelle. Disse prosedyrene kan utføres samtidig med koronarangiografi (med enighet om dette øyeblikk med pasienten og i nærvær av relevante data oppnådd under studien)

    Til hvem er koronarografi kontraindisert?

    Som i en hvilken som helst medisinsk metode for diagnose eller behandling i tilfelle av koronarangiografi, er det både deres egne indikasjoner og kontraindikasjoner for sin adferd.

    Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for denne studien. Imidlertid er det en rekke meget signifikante relative kontraindikasjoner, noe som kan føre til avskaffelse av koronarangiografi.

    Så kontraindikasjoner for koronar angiografi:

    • Pasienten har en allergi mot røntgenkontraststoffet administrert til pasienten i studien
    • Pasienten har nyre- eller hjertesvikt. Som allerede nevnt ovenfor er dette en relativ kontraindikasjon. Derfor er det etter medisineringstiden mulig å stabilisere pasientens tilstand og dermed gjøre det mulig å utføre koronar angiografi
    • Anemi, koagulering av pasientens blod - koronarangiografi i dette tilfellet kan også utføres etter passende forberedelse, stabilisering av pasientens tilstand og under "dekselet" av den aktuelle medisinterapien
    • Pasienten har diabetes mellitus
    • Pasienten har en akutt smittsom sykdom
    • Pasienten har endokarditt
    • Forverring av magesår
    • Pasienten har arteriell hypertensjon, noe som ikke gir seg til medisinsk korreksjon

    I hvilke tilfeller er det en nødsituasjon, og hvor - en planlagt koronarangiografi?

    Nødkoronarografi er indisert for pasienter med en kraftig forverring i tilstanden etter endovaskulær operasjon. Tegn på slik forverring kan være negative endringer på EKG, forringelse av pasientens velvære, økning i nivået av enzymer i blodet)

    Også en akutt koronar angiografi er vist til pasienter på sykehus med en plutselig økning i alvorlighetsgraden i løpet av IHD (en forverret intensitet angina angrep)

    Mulige komplikasjoner av koronar angiografi

    Det er fare for komplikasjoner etter denne prosedyren. De vanligste komplikasjonene av koronar angiografi er:

    • Blødning ved punkteringsstedet (på låret eller på underarmen)
    • Arrhythmier av forskjellige slag
    • Utvikling av en allergisk reaksjon på radioaktive stoffer
    • Akutt eksfoliering av intima av arterien
    • Utvikling av hjerteinfarkt

    En detaljert historie og detaljert undersøkelse av pasienten av sin behandlende lege og andre spesialister gjør det mulig å minimere risikoen for slike komplikasjoner.

    Og likevel, før prosedyren, skal pasienten nødvendigvis informeres om den eksisterende risikoen for mulige komplikasjoner og gi sin skriftlige avtale om gjennomføringen av denne studien.

    Les Mer Om Fartøyene