Akutt koronarsyndrom: diagnose og beredskap

Akutt koronarsyndrom (for enkelhet, det er redusert - ACS) er en arbeidsdiagnose, som brukes av akutt- og ambulansedoktor. Faktisk kombinerer det to sykdommer - ustabil angina og et ekte hjerteinfarkt.

Årsaker til akutt koronarsyndrom

Hovedårsaken til ACS var og er fortsatt aterosklerose. Avsetningen av kolesterol i form av plakk på veggene i koronararteriene fører til en innsnevring av fartøyets effektive lumen. Delvis ødeleggelse av platenes kapsel provoserer en parietal trombusdannelse, noe som ytterligere hindrer blodstrømmen til hjertemuskelen. Redusere gjennomstrømningen av koronararterien med mer enn 75% fører til utseendet av symptomer på myokardisk iskemi. Denne mekanismen utvikler ofte ustabil angina - en mer gunstig form for ACS.

Den andre mekanismen er en fullstendig løsrivelse av plakk og en tilstopping av kranspulsårene. I dette tilfellet stopper blodstrømmen helt og i hjertemuskelen øker forekomsten av iskemi raskt, og senere nekrose. Myokardinfarkt utvikler seg.

Den tredje mekanismen er fremveksten av en kraftig spasme av kranspulsårene under påvirkning av katekolaminer frigjort som følge av stress. Ligner på ham og prosessen som oppstår på grunn av bruk av visse legemidler med vasokonstriktiv effekt.

Symptomer på sykdommen

Det viktigste kliniske symptomet på ACS er smerten bak brystbenet, som varierer både i intensitet og i sensasjon. Det kan være komprimering, pressing, brenning - disse er de mest typiske former for smerte. Provke et angrep av iskemisk stress, fysisk aktivitet, emosjonell stress, bruk av bestemte stoffer og stoffer (amfetamin, kokain).

Ofte er smerten ikke lokalisert bare bak brystbenet, men gir til forskjellige områder av kroppen - nakke, venstre arm, skulderblad, bak, underkjeven. Det er situasjoner når smerten bare føltes i overlivet, simulerer et klinisk bilde, for eksempel akutt pankreatitt. I dette tilfellet tilrettelegges diagnosen ved hjelp av instrument- og laboratorieundersøkelser. Imidlertid er bukformen av myokardisk iskemi fortsatt den vanskeligste å diagnostisere.

Det nest vanligste symptomet er kortpustethet. Opprinnelsen er knyttet til en reduksjon i hjertefunksjonen for å pumpe blod. Utseendet til dette kliniske tegn indikerer en høy sannsynlighet for livstruende akutt hjertesvikt med lungeødem.

Det tredje symptomet er forekomsten av ulike arytmier. Noen ganger er brudd på hjertefrekvens det eneste tegn på forestående hjerteinfarkt, som kan oppstå i smertefri form. I dette tilfellet er det også stor risiko for dødelige komplikasjoner i form av hjertestans eller kardiogent sjokk, etterfulgt av pasientens død.

Hvordan identifisere ACS

Leger på prehospitalstadiet er ekstremt begrensede for å diagnostisere akutt koronarsyndrom. Derfor krever de ikke en nøyaktig diagnose. Det viktigste er å korrekt tolke dataene som er tilgjengelige på undersøkelsestidspunktet, og levere pasienten til nærmeste medisinske senter for endelig påvisning av sykdommen, observasjon og behandling.

En ambulant lege eller terapeut uttrykker mistanke om ACS basert på:

• Anamnese data (det som kan bli utløst av et angrep, uansett om det er den første, når det var smerte og hvor det fremkalt, ledsaget av smerte dyspné, arytmier, og andre attributter av ACS tok noen medikamenter til pasienten angrep);
• data for å lytte til hjertetoner, figurer av arteriell trykk;
• elektrokardiografiske data.

Det viktigste diagnostiske kriteriet er imidlertid varigheten av brystsmerter. Hvis smertsyndromet varer mer enn 20 minutter, blir det foretatt en foreløpig diagnose av ACS til pasienten. Avhengig av EKG-egenskapene, kan den suppleres med informasjon om forekomst eller fravær av ST-segmenthøyde.

Nødhjelp for akutt koronarsyndrom

Pasientens sjansene for overlevelse er høyere, jo raskere vil han få akutthjelp for et akutt koronarsyndrom. Selv om ACS utvikler seg til et hjerteinfarkt, vil tidlig medisinsk inngrep begrense nekroseområdet og redusere konsekvensene av sykdommen.

WHO tilbyr følgende algoritme for haster hendelser:

• pasienten er lagt på ryggen, unbuttoned klær på brystet hans;
• Det viktigste elementet i behandlingen er oksygenbehandling, som fremmer metning av myokardceller med oksygen under væskehypoksiforhold.
• utnevnelsen av nitroglyserin under tungen med en frekvens på 5 minutter, tre doser, gitt kontraindikasjoner;
• gi aspirin i en dose på 160-325 mg en gang;
• subkutant injiserte antikoagulanter - heparin, fondaparinux, fraktiparin, etc.;
• morfin analgesi i en dose på 10 mg kreves med en enkelt gjentakelse av samme mengde av legemidlet i 5-15 minutter om nødvendig;
• Oral administrasjon av en av preparatene av gruppen av beta-adrenoblokere er foreskrevet med hensyn til kontraindikasjoner (redusert BP, bradyarytmi).

I tillegg til disse tiltakene blir det tatt tiltak for å eliminere komplikasjoner, som arytmier, modning eller allerede eksisterende lungeødem, kardiogent sjokk, etc.

Etter stabilisering av pasienten, er det et presserende innlagt på sykehus, hvor det finnes betingelser for trombolyse (clot ødeleggelse), og i fravær av slik tilgjengelighet innenfor den medisinske institusjon - et sykehus med en hvilken som helst av gjenoppliving eller intensivbehandling.

Det skal huskes at pasientens liv er avhengig av beredskapsdepartementet på prehospitalstadiet i beredskapsdepartementet. Verdenspraksis viser at de fleste dødsfall fra hjerteinfarkt oppstår før ankomsten av spesialiserte medisinteam. Av denne grunn bør enhver pasient med iskemisk hjertesykdom bli opplært og kjenne igjen de første tegnene på akutt koronarsyndrom og selvhjelpstaktikk ved angrep.

Om moderne taktikk for behandling av ACS under programmet for modernisering av helsetjenester på grunnlag av en av klinikker i Russland, vil du finne ut etter at du har sett denne videoanmeldelsen:

Bozbey Gennady, medisinsk kolonnist, ambulans lege.

17,709 visninger totalt, 2 visninger i dag

Hva er akutt koronarsyndrom, førstehjelp og behandling

Den plutselige kraftig forverring i den menneskelige tilstand, preget av sterke smerter i retrosternale plass, følelsen av mangel på luft, svakhet og svetting, tvinger andre er alvorlig bekymret og kaller det medisinske teamet.

Ankommer utfordringen gruppen den pasient, noe som gjør det EKG og dens resultater har sykehusinnleggelse, plassere samtidig meget forsiktig og "vag" diagnose - akutt koronarsyndrom.

Hvorfor bruker leger en så vag formulering når det kommer til en svært alvorlig forverring av staten?

To i ett

Diagnostisering av akutt koronarsyndrom, eksperter foreslår en av varianter av utviklingen av hendelser - et angrep av ustabil angina eller hjerteinfarkt, siden de inngår i begrepet ACS.

Finn ut nøyaktig hva som egentlig skjer med pasienten, på scenen i krise er ikke mulig: skillet mellom de to sykdommer krever ikke bare EKG, men også utføre en rekke laboratoriestudier og maskinvare som er utført på et sykehus.

Videre har både akutt myokardinfarkt og ustabil angina, samlet under en enkelt tittel, som utgjør en stor fare for livet for pasienter enn, for eksempel, kronisk ischemisk hjertesykdom.

I motsetning til dette, kronisk hjertesykdom, som kan være lang nok til å flyte uten alvorlige komplikasjoner og lett forankret mottak nitroglyserin tabletter, utvikler akutt koronarsyndrom i løpet av få minutter eller timer, med en høy sannsynlighet for dødelig utgang - omfattende koronar død eller myokardialt infarkt.

Tilnærminger til behandling av ustabil angina og hjerteinfarkt er også forskjellig: i det første tilfellet, er innsatsen til ekspertene laget for å fjerne lommer av iskemi, og den andre hovedformålet med terapeutiske tiltak blir stadig tynnere blodpropp tilstoppede kranskarene og forårsake nekrose (nekrose) infarkt-området.

Hva skjer med ACS

Hovedårsaken til utviklingen av akutt koronarsyndrom er en lang og forsømt aterosklerose av karene.

I fasen av forverring av aterosklerose mister plakkens stabilitet, det er også mulig at integriteten til dekselet er kompromittert. Det er også betennelse i det berørte karet på stedet for trombusfestet eller hindringen av lumen.

Trombe okklusjon av karet (aterotrombose) og sirkulasjonsforstyrrelser som oppstår ved akutt aterosklerotisk sykdom, øker belastningen på myokard, som kan danne deri skade (områder av ischemi eller nekrose).

Iskskap (delvis blødning) av myokardiet er et tegn på ustabil angina, og vevnekrose angir et utviklende hjerteinfarkt.

Diagnostisere og skille disse betingelser ved bruk av EKG og blod biokjemiske studier nekrose markører, men en slik diagnose kan være bare delvis mulig, hvis det ikke er sykehuslaboratoriet utstyr for deteksjon av markører.

Hva vil EKG si?

Klassifisering av akutt koronarsyndrom gjøres vanligvis i samsvar med endringer i EKG.

Det finnes to typer ACS, med fokus på hvilken spesialisten bestemmer type hjerteskade og innholdet i de viktigste behandlingsmåtene:

• ACS med løft av tannen ST;
• ACS uten ST segmenthøyde.

Hva betyr denne klassifiseringen?

Elevasjon ST, særlig hvis det er ledsaget av smerte bak brystbenet og blokkeringen av venstre grenblokk, - et tegn på utviklet akutt hjerteinfarkt som krever umiddelbar trombolizisnoy av behandlingen, og i noen tilfeller - angioplastisk kirurgi.

Akutt koronarsyndrom uten elevasjon, ledsaget av endringer i T-bølgen, den nevnte del av myokardiskemi - dvs. angrepet av ustabil angina, som ikke krever tilførsel av trombolytika.

Imidlertid melkoochagovyj eller utført hjerteinfarkt kan også forekomme uten å løfte ST-segmentet, og derfor mer nøyaktig diagnose krever laboratorieanalyse av blod fra pasienter for å identifisere markører for nekrose (nekrose) av vev infarkt.

Førstehjelp

Akutt koronarsyndrom - en tilstand der nødhjelp og rettidig sykehus bli kritisk, både som ustabil angina og hjerteinfarkt er like farlig for livet av pasienter.

Så når det er klager om smerte bak brystbenet (de kan brenne, prikke, trykke), svette, følelser av frykt, må du gjøre følgende:

• Tilbyr pasienten å ligge ned, unbuttoning kragen av klær;
• Gi tabletten nitroglyserin;
• Etter noen minutter, gi en ny tablett.

Du har bare to forsøk på å angripe lettelse: hvis etter to eller tre minutter etter resorpsjon av tablettene pasientens tilstand ikke er bedre - Kontakt umiddelbart lege eller team av "ambulanse".

En slik enkel hjemme diagnostikk vil bidra til å spare dyrebar tid og forbedre en persons sjanser for et gunstig utfall.

Enn å behandle?

Behandling av akutt koronarsyndrom involverer ikke noen hjemmemetoder og utføres bare i et spesialisert sykehus.

Pasienter er sterkt innlagt på sykehuset og utnevner de to neste tre dagene en streng sengestue og en diett som består av lette måltider og drikker uten salt.

Eksperter overvåker kontinuerlig EKG og blodtrykk, og overvåker også hyppigheten og overflaten av urinering av pasienter.

Terapi i begynnelsen har flere mål:

• Behandling av iskemi;
• Restaurering av blodstrøm i koronarbeinene;
• Forebygging av komplikasjoner og forverring av pasientens tilstand.

Den antiischemiske virkning oppnås ved spesialister beta-blokkere - gruppe av legemidler som hemmer utvidelsen av det nekrotiske sone i myokardinfarkt, og gjenoppretting av blodstrømmen i iskemiske områder med ustabil angina angrep.

Utnevnelsen av disse midlene bidrar også til å unngå en av de farligste komplikasjonene - blødninger i hjernen.

De tidligere angitte betablokkere, jo mer sannsynlig er et positivt resultat, som ender akutt koronarsyndrom: deres anvendelse hindrer risikoen for ventrikulær fibrillering, hjertemuskelen brudd, minsker antall dødsfall fra hjerteinfarkt pasienter.

Hvis den beta-adrenerge blokkaden tolereres dårlig, eller hvis det er kontraindikasjoner for dem, justeres behandlingsregime.

Disse medisinske spesialistene finner en erstatning - kalsiumantagonister diltiazemovogo eller dihydiperidinovogo-serien.

Det neste stadiet av behandling av sykdommer som kommer inn i akutt koronarsyndrom, består i gjenoppretting av blodsirkulasjon i de skadede områdene av koronarbeholdere og myokardium.

Spesialister bruker til dette formål både konservativ og operativ terapi:

• Blodklump lysis og blodplate teller reduseres;
• Ballong angioplastikk;
• Aortokoronær bypass på akutte indikasjoner.

Det er vanskelig å overvurdere betydningen og virkningen trombolizisnoy og antiblodplateterapi ved behandling av ACS: rettidig igangsatte tiltak for kondensering av blodpropper og blod kan raskt gjenopprette blodstrømmen i de angrepne kar og også opprettholde pumpingen funksjon av den venstre ventrikkel.

Disse tiltakene reduserer risikoen for død av pasienter med hjerte- eller vaskulær ulykke med omtrent halvparten. Forbedre vevets evne til selvreparasjon, sannsynligheten for å utvikle hjertesvikt og aneurysmer.

Trombolytisk behandling har imidlertid begge sine egne indikasjoner og kontraindikasjoner.

Formålet med trombolyse-legemidler er vist når:

Før du tar medisiner, kontakt lege.

• Uttrykt brystsmerter, som varer mer enn en halv time og ikke stopper nitroglyserin;
• Forhøyelse av ST-segmentet i flere ledninger registrert på EKG i løpet av de første seks timene etter smertestart;
• En komplett blokkering av venstre ben av bunten Guiss, som utviklet seg i løpet av de samme seks timene;
• Fravær av kontraindikasjoner.

Kontraindikasjoner for behandling med trombolytika er:

• Høy arteriell hypertensjon;
• Utsatt i de to foregående ukene, blødninger og traumer - spesielt craniocerebral;
• Dissiperende aneurysm eller perikarditt;
• Intoleranse mot narkotika.

Antiplatelet terapi, som er neste behandlingsstadium, er basert på utnevnelse av kurs av aspirin og klopidogrel. Disse legemidlene foreskrives så tidlig som mulig - aspirin anbefales å bli tilbudt til pasienter i nødstilfellet.

Klopidogrel er et obligatorisk midler og i forberedelse til bypass kirurgi eller stenting skadet fartøy: han begynner å ta en måned før planlagt operasjon, samt fortsette å ønske velkommen, og etter det.

Etter utslipp

Hvis diagnosen og behandlingen var komplett og rettidig, blir pasientene gradvis bedre og blir deretter utladet til hjemmepleie og ambulant tilsyn av en kardiolog.

Hjemmebehandling innebærer et strengt diett, med sikte på å bremse den aterosklerotiske prosessen i karene, og gi opp skadelige vaner. Fysisk og følelsesmessig stress bør være strengt regulert og kontrollert av helsetilstanden til pasienter: en rolig tur, sakte ned og opp en trapp, enkle lekser og gunstige psykologiske klimaet vil bidra til å bevare ytelse og årvåkenhet.

Medikamenter foreskrevet av legen i vedlikeholdsdosen (aspirin, betablokkere, klopidogrel, nitroglyserin) i alle fall er det umulig å avbryte: deres mottak blir liv. Det er nødvendig å følge strenge og foreskrevne doser, uten å redusere eller øke dem etter eget skjønn.

Symptomer og akutt pleie for akutt koronarsyndrom

En av de farligste sykdommene - akutt koronarsyndrom, beredskapssyke med det, kan redde en persons liv. Slike utbredte sykdommer som aterosklerose, koronar hjertesykdom og andre kan føre til det.

Begrepet ACS forstås å referere til akutt hjertearytmi - myokardinfarkt og ustabil angina. Som regel utvikler akutt koronarsyndrom hos personer som lider av iskemisk hjertesykdom og andre typer angina pectoris. Provoke han kan fysisk anstrengelse, følelsesmessig erfaring, bruk av store doser koffein, ta visse stoffer. Risikofaktorer for utvikling av ACS: Overvekt, stillesittende livsstil, røyking, alkoholmisbruk, forbruk av store mengder salt, koffeinholdige matvarer, sjokolade. ACS utvikler oftere og er vanskeligere for menn.

Symptomer på ACS, som det er mulig å diagnostisere:

1. 1. Smerter bak brystbenet eller på venstre side av brystet - presse, komprimerende. Det er ikke tilrettelagt ved bruk av smertestillende midler og nitroglyserin, passerer ikke uavhengig i en halv time (et kjennetegn for angina pectoris). Smerter gir under venstre skulder, i venstre skulder og arm, i venstre halvdel av nakke og underkjeven, noen ganger i venstre halvdel av underlivet og venstre ben.
2. 2. Kortpustethet, i noen tilfeller - kvelning og tegn på lungeødem.
3. 3. Pallor, kald svette, svakhet til besvimelse, frykt for døden.
4. 4. Forringet hjertefrekvens, svak puls, fall i blodtrykk.
5. 5. Et mindre typisk tilfelle er smerte i magen (gastralgisk form av ACS). Et karakteristisk trekk ved forverring av gastritt eller magesår er kortpustethet og hjerterytmeforstyrrelser.

Hvis pasienten har smerte, karakteristisk for ACS, selv om det ikke er andre tegn eller svak uttrykk, er det nødvendig å ringe en ambulanse. Jo raskere pasienten kommer til sykehuset, desto større sjanser vil han få til etterfølgende rehabilitering. Det er nødvendig å roe pasienten, fordi frykt for døden, som virker som et symptom på ACS, er fullt berettiget, og følelsesmessige erfaringer forverrer pasientens tilstand.

Ved akutt koronarsyndrom er tiden av avgjørende betydning. Ifølge WHO, hvis blodstrømmen i hjertet blir restaurert innen en og en halv time, er det mulig å fullstendig rehabilitere pasienten etter å ha lidd ACS.

Førstehjelp til ACS er tiltak for å stabilisere pasientens tilstand, som kan brukes hjemme. Det første du må gjøre pasienten er å stoppe trening, åpen krage, belte og andre forstyrrende elementer av klær, ta en liggestilling med sine bukser ben (for eksempel sitte på kanten av sengen, lent mot putene). Denne situasjonen reduserer risikoen for lungeødem. Det er nødvendig å sikre maksimal mulig tilførsel av frisk luft - åpne vinduene og om nødvendig - dørene i rommet. Det er ekstremt uønsket å bevege seg, derfor bør de omkringliggende menneskene ta vare på pasienten før ambulansen kommer.

Den andre tingen som må gjøres er medisinsk lindring av tilstanden. Pasienten skal gis acetylsalisylsyre (1-2 tabletter), nitroglyserin under tungen - 1 tablett hvert 10. minutt. Mulig bruk av beroligende stoffer - valerian, morwort i tabletter. Du kan kun ta nitroglyserin dersom pasientens arterialtrykk ikke er lavere enn 90 mmHg, hvis det ikke er mulig å måle det, er det nødvendig å fokusere på pasientens tilstand. Hvis du tar nitroglyserin ikke forårsaket signifikant forverring, kan du ta neste pille. Sedasjonsmedisiner kan ikke brukes i form av alkoholløsninger og tinkturer for ikke å forverre pasientens tilstand. Kriteriet for antagelighet av mottak er det samme som for nitrater - blodtrykk eller pasientens tilstand. Hvis pasienten har mistet bevisstheten, bør ikke legemiddelbehandling utføres før legen kommer. Du kan ta beta-blokkere hvis de er til stede.

Det er viktig å overvåke pasientens tilstand, da komplikasjoner av koronar syndrom kan utvikle seg: lungeødem, hjernesirkulasjonsforstyrrelser. Det er nødvendig å snakke med pasienten for å berolige ham, fordi den emosjonelle tilstanden også er en viktig del av akutt pleie ved akutt koronarsyndrom. Pasienten må roe seg og opprettholde en positiv holdning.

Algoritmen for akuttjenester i ACS for ansatte i ambulansen er mer komplisert og effektiv. Det inkluderer diagnose av ACS in situ og en aktivitet for å stabilisere pasienten.

Det første som hjertesituasjonsteamet skal gjøre er å gjennomføre et elektrokardiogram. Resultatene er hovedkriteriet for diagnostisering av akutt koronarsyndrom. Allerede i løpet av de første minuttene av EKG skille mellom to typer av ACS - elevasjon ST (forårsaket av trombose helt overlappende lumen) uten løfting av segmentet (forårsaket av andre grunner enn en trombe).

Følgende handlinger i brigaden ser slik ut:

1. 1. Pasienten skal sitte med føttene flatt eller ligge på ryggen, hvis det ikke er lungeødem, bør alle forstyrrende klær fjernes eller unbutton.
2. 2. Oksygenbehandling - en oksygenmaske i ansiktet, i alvorlige tilfeller - intubasjon.
3. 3. Nitroglyserin, acetylsalisylsyre, beta-blokkere - hvis pasienten er bevisst, og hvis disse legemidlene ikke er tatt før.
4. 4. Heparin, Fraksiparin og andre antikoagulantia subkutant.
5. 5. Morfin eller andre narkotiske analgetika intravenøst ​​en gang. Det er viktig å overvåke pasientens pust, fordi narkotiske analgetika presser ned luftveiene og kan føre til å stoppe pusten.
6. 6. Hvis det er en økning i ST-segmentet - trombolytiske stoffer.
7. 7. Eliminering av komplikasjoner av ACS, hvis de oppstår.
8. 8. Levering av pasienten til hjertesykehuset.

Det antas at smerten i hjertet med stenokardi varer ikke mer enn 10 minutter og passerer seg, og med ACS - mer enn en halv time og ikke stoppe seg selv. Men hvis smerten i hjertet ikke går bort etter å ha tatt nitroglyserin og forblir i mer enn 10 minutter, er det nødvendig å ringe en ambulanse uten å vente på en halv time siden tiden spiller en avgjørende rolle i dette tilfellet.

Hvis pasienten har tegn på lungeødem: Kveler, hoster med rikelig skumaktig slim i rosa farge, er det nødvendig å påføre tennstykker til underdelene, du kan gi en sniff av bomullsull fuktet med alkohol. Å ta diuretika før ambulansen kommer er uønsket, da de forstyrrer saltbalansen og kan føre til hjerterytmefeil.

Akutt koronarsyndrom

Akutt koronarsyndrom - er en hvilken som helst gruppe av kliniske tegn eller symptomer på myokardialt infarkt (hjertemuskel celledød som følge av blodsirkulasjon lidelser i denne region), eller ustabil angina (variant av akutt myokardiskemi, alvorlighetsgrad og varighet som ikke er tilstrekkelig for utvikling av hjerteinfarkt).

Begrepet "akutt koronar cider" brukes vanligvis i det stadiet av forverring av IHD, når data ikke er tilgjengelige eller ikke kan oppnås, noe som gjør det mulig å nøyaktig diagnostisere en av disse forholdene (NA Gratsiansky, 2000). Spesielt er det i dette stadium ikke mulig å oppnå klare data for en viss tid til fordel for tilstedeværelse eller fravær av tegn på myokardiell nekrose.

Således kan uttrykket "akutt koronarsyndrom" - en preliminær diagnose som indikerer tilstanden til pasienten når det kommer inn i eller i de første timer etter innleggelse. Over tid, observasjon av tilstanden til pasienten, vil analyse av resultatene av gjentatte elektrokardiografisk og laboratorieundersøkelser tillate å bestemme nøyaktig hva som ligger til grunn for akutt koronarsyndrom - en utvikling av myokardinfarkt eller ustabil angina.

Innføring av begrepet "akutt koronarsyndrom" i klinisk praksis er berettiget og hensiktsmessig. Dette forklares først ved den vanlige patogenesen av ulike former for akutt koronarsyndrom; For det andre, den hyppige mangelen på evnen til raskt å avgrense disse kliniske formene; For det tredje, behovet for å følge visse algoritmer for behandlingstiltak, avhengig av EKGs karakteristika (akutt koronarsyndrom med eller uten ST-intervallhøyde).

K faktorer, bidrar til fremveksten av akutt koronarsyndrom inkluderer:

høyt kolesterol i blodet - en stor mengde lavt tetthet lipoprotein (LDL) akkumuleres i kroppen, mens nivået av høy tetthet lipoprotein (HDL) reduseres;

tobakksmisbruk (røyking av tobakk i noen form (sigaretter, sigarer, rør), tyggetobak);

mangel på vanlig fysisk aktivitet, stillesittende livsstil;

overdreven forbruk av fettstoffer;

hyppige psykometriske påkjenninger;

mannlig sex (menn er mer sannsynlig å bli syke enn kvinner);

alderdom (risikoen for å bli syk øker med alderen, spesielt etter 40 år).

Årsaker til akutt koronarsyndrom

Den umiddelbare årsak til akutt koronarsyndrom er akutt myokardial ischemia som oppstår på grunn av et manglende samsvar mellom tilbud og etterspørsel av myokardial oksygen i den. Morfologisk grunnlag av dette avviket er oftest aterosklerotiske lesjoner i koronararteriene revne eller splitting av den aterosklerotiske plakk, trombedannelse og en økning i blodplateaggregasjon i kransarterien.

Det er de trombotiske prosessene på stedet for defekten i overflaten av den aterosklerotiske plakk av kranspulsåren som tjener som det morfologiske grunnlaget for alle typer akutt koronarsyndrom.

Utviklingen av denne eller den varianten av den akutte form for koronar hjertesykdom bestemmes hovedsakelig av graden, varigheten og tilhørende struktur av trombotisk innsnevring av koronararterien. På scenen av ustabil angina er trombosen hovedsakelig blodplate - "hvit". På stadiet av hjerteinfarkt er han mer fibrinøs - "rød".

Betingelser som hypertensjon, takyarytmi, hypertermi, hypertyreose, forgiftning, anemi og lignende. føre til økt behov for hjerte i oksygen og en reduksjon i oksygeninntaket, noe som kan provosere eller forverre den eksisterende myokardisk iskemi.

De viktigste årsakene til akutt koronar perfusjon reduksjon - koronar vasospasme, trombotisk prosessen på bakgrunn av kransarterien sklerose stenoziruyushego skader og aterosklerotiske plakk, intimal løsgjøring og blødning inn i plakket. Kardiomyocytter bytter fra aerob til anaerob metabolisme veier. Det er opphopning av anaerob metabolsk produkt som aktiverer perifere nociseptorer C7-TH4 segmenter i ryggmargen. Et smertsyndrom utvikler som utløser frigjøring av katekolaminer. Takykardi oppstår, forkorte det diastoliske venstre ventrikkel fylling, og derved ytterligere øke myokardial oksygenbehov. Som et resultat forverres myokardisk iskemi.

Ytterligere forverring av kransløpssirkulasjonen er forbundet med en lokal forstyrrelse av myokardets kontraktile funksjon og dilatasjon av venstre ventrikel.

Ca 4-6 timer etter utviklingen av myokardisk iskemi dannes en nekrose-sone i hjertemuskelen, som tilsvarer sone for blodtilførsel av det berørte karet. Inntil dette øyeblikk, med restaurering av koronar blodstrøm, kan levedyktigheten av kardiomyocytter gjenopprettes.

Pathogenese av akutt koronarsyndrom

Akutt koronarsyndrom begynner med betennelse og ruptur av en aterosklerotisk plakk. Ved betennelse aktiveres makrofager, monocytter og T-lymfocytter, produksjon av inflammatoriske cytokiner og sekresjon av proteolytiske enzymer. Refleksjon av denne prosessen er en økning i akutte koronar syndrom markører av den akutte fasen av betennelse (akuttfase-reaktanter), for eksempel C-reaktivt protein, amyloid A, interleukin-6). Som et resultat er plakkekapselen skadet, etterfulgt av brudd. Ideen om patogenesen av akutt koronarsyndrom kan representeres som følgende rekkefølge av endringer:

betennelse i aterosklerotisk plaqueplakk

Ved akutt koronarsyndrom uten ST-segmenthøyde dannes en ikke-okklusiv "hvit" trombus, som hovedsakelig består av blodplater. En "hvit" trombose kan være en kilde til mikroemboli i mindre blodkar i myokardiet med dannelse av små fokaliteter av nekrose ("mikroinfarkt"). Ved akutt koronarsyndrom med ST-segmenthøyde, dannes en okklusiv "rød" trombus fra den "hvite" tromben, som hovedsakelig består av fibrin. Som et resultat av trombotisk okklusjon av koronararterien utvikles et transmuralt myokardinfarkt. Med en kombinasjon av flere faktorer øker risikoen for hjertesykdom betydelig.

1. Akutt koronarsyndrom med vedvarende ST-stigning eller "ny" blokkering av venstre gren av bunten;

2. Akutt koronarsyndrom uten ST-intervallhøyde.

Klinisk bilde av akutt koronarsyndrom

Hovedsymptomen ved akutt koronarsyndrom er smerte:

av naturen - komprimering eller pressing, ofte er det en følelse av tyngde eller mangel på luft;

lokalisering (plassering) av smerte - bak brystbenet eller i atriellområdet, det vil si på venstre side av brystbenet; smerte er gitt til venstre arm, venstre skulder eller begge hender, nakkeområde, underkjeven, mellom scapulae, venstre abapular region;

Oftere oppstår smerte etter fysisk anstrengelse eller psykometriske stress;

varighet - mer enn 10 minutter;

Etter å ha tatt nitroglyserin, passerer ikke smerten.

Huden blir veldig blek, en kald, klissete svette vises.

Hjerte rytmeforstyrrelser, pusteforstyrrelser med kortpustethet eller magesmerter (noen ganger forekommer).

Akutt koronarsyndrom uten vedvarende ST-segmenthøyde

I kategorien akutt koronarsyndrom uten vedvarende ST-forhøyning er pasienter med brystsmerter og / eller plutselige EKG-endringer som indikerer akutt myokardisk iskemi inkludert. Hos slike pasienter på et EKG registrert i ro, kan vedvarende eller forbigående depresjon av ST-segmentet og / eller inversjon av T-bølgen observeres, men det er ingen stabil oppgang i ST-segmentet.

Grunnlaget for akutt myokardiskemi hos disse pasientene - dannelsen av membranen neokklyuziruyuschego overveiende blodplate ( "hvit") trombe vanligvis i anordningen ustabil aterosklerotiske plakk. Som et resultat oppstår subendokardial (nontransmural) iskemi av myokardiet overveiende. I de fleste av pasientene etter akutt koronarsyndrom uten ST-segment elevasjon bestandig kan finne sted enten ustabil angina eller myokardialt infarkt uten patologisk tann Q. Disse formene CHD avviker ved tilstedeværelsen av markører for nekrose (forhøyede nivåer av troponin I og T, MB-fraksjon kreatinfosfokinase ( KFK)), hvorav tilstedeværelsen er grunnlaget for diagnosen av MI.

Det ble funnet at bruk av trombolytisk terapi er ineffektiv hos pasienter med ACS uten stabil ST-gjenoppretting. Behandling av slike pasienter skal være rettet mot å eliminere alvorlig myokardisk iskemi og forhindre prosessen med videre trombose.

Akutt koronarsyndrom med vedvarende ST-segmenthøyde

Pasienter som tilhører denne kategorien har en betydelig mer alvorlig prognose. Vedvarende heving av ST-segmentet, indikerer forekomst av felles og "dyp" (transmuralt) myokardiskemi, som er forårsaket av opphør av koronar blodstrøm i skålen av en av kransarteriene, vanligvis på grunn av tromben fullstendig okkludering karlumenet, eller en kombinasjon neokklyuziruyuschego trombe og hurtig utvidet spasmer i kranspulsåren ("dynamisk stenose"). I dette tilfellet snakker vi ikke om en relativt kort angrep vasospastic Prinzmetal angina, som også er ledsaget av en forbigående ST-segment elevasjon. For å henvise pasienten til kategorien av akutt koronarsyndrom, må du registrere vedvarende ST-elevasjon. I noen tilfeller bør pasienter med en lang langvarig og ikke avkuttet angrep vasospastisk angina og "vedvarende" endringer på EKG også bli klassifisert som akutt koronarsyndrom.

Et plutselig utseende på EKG av en akutt forekomst av blokkering av den venstre buntgrenen av bunten (LNGG) på bakgrunn av et tilsvarende klinisk bilde indikerer også tilstedeværelsen av et akutt koronarsyndrom.

Det ble funnet at mer enn 2/3 av pasienter med ACS med vedvarende ST-elevasjon akutt eller oppsto "nye" blokaden LNPG utvikling hjerteinfarkt, og i de fleste tilfeller - transmuralt hjerteinfarkt med dyp og bred (patologisk) tann Q. Bare et fåtall prosent av tilfellene utfallet av denne form for akutt koronarsyndrom er ustabil angina. Derfor er hovedhensikten med behandling av slike pasienter, selv før etableringen av en nøyaktig diagnose av hjerteinfarkt er, om mulig en hurtig og fullstendig restaurering av den koronare blodstrøm via trombolyse eller angioplastikk primær med stenting koronararteriene mulige.

Analyse av medisinsk historie og klager - når (hvor lenge), pasienten dukket smerter i hjertet, hva er deres natur, varighet, om hans kortpustethet bekymringer, svakhet, forstyrrelser i hjertet, hvilke tiltak han hadde tatt, og med hvilke resultater, som pasienten kobles forekomsten av disse symptomene, om han konsulterte en lege, etc.

Analyse av livets anamnese - er rettet mot å identifisere risikofaktorene for utviklingen av akutt koronarsyndrom (for eksempel røyking, hyppig følelsesmessig stress), diett predileksjoner, livsstil er spesifisert.

Analyse av slektshistorien - det viser seg om noen fra nære slektninger har hjertesykdom, hvilke, om det var tilfeller av plutselig død i familien.

Fysisk undersøkelse - definert tungpustethet i lunger, hjerte bilyd, målte blodtrykk, er det tegn på sirkulasjons ustabilitet (lavt blodtrykk, uregelmessig hjertefunksjon, langsom hjerterytme, lungeødem (ansamling av væske i lungevevet, en tilstand fare for liv) og så etc.).

Generelt blodprøve - kan oppdage tegn på betennelse i kroppen (økte nivåer av leukocytter (hvite blodlegemer), økning i ESR (Senkning (røde blodceller), en ikke-spesifikk tegn på betennelse)) og for å identifisere mulig årsak til komplikasjoner og ischemi i hjertemuskelen.

Den generelle analysen av urin - gjør det mulig å finne en sammenhengende patologi, komplikasjoner av sykdommen.

Biokjemisk blodprøve - det er viktig å bestemme nivået:

blodsukker for å vurdere risikoen forbundet med vaskulær arteriosklerose.

Studien av spesifikke enzymer utføres nødvendigvis i akutt koronarsyndrom. Disse intracellulære proteinenzymer frigjøres i blodet ved ødeleggelse av hjertecellene.

Koagulogram (indikatorer for blodkoagulasjonssystemet) - økt koagulerbarhet av blod kan påvises. Hjelper til riktig å velge doser av visse stoffer, for å overvåke behandlingen.

Elektrokardiografi (EKG) er nøkkelmetoden for å diagnostisere akutt koronarsyndrom.

Ideelt sett bør kardiogrammet registreres under et smerteangrep og sammenlignet med registrert etter at smerten forsvinner.

Det er svært nyttig å sammenligne det registrerte kardiogrammet med tidligere, hvis tilgjengelig, spesielt hvis det er en samtidig hjertesykdom (venstre ventrikulær hypertrofi eller tidligere myokardinfarkt).

EKG-overvåking i dynamikk (under hele oppholdstiden på sykehuset).

Echocardiography (EhoEKG) - en fremgangsmåte for ultralydundersøkelse av hjertet, for å evaluere den struktur og størrelse av arbeids av hjertet, studere intrakardial blodstrøm, for å vurdere graden av aterosklerotiske vaskulære lesjoner, tilstanden til ventilene og til å identifisere mulige brudd på kontraktilitet av hjertemuskelen.

Koronarangiografi - radiopaque metode for å studere blodkar som fôrer hjertet, lar deg nøyaktig bestemme naturen, plasseringen og omfanget av innsnevring av koronararterien (som leverer hjertemuskelen).

Algoritme for beredskapsbehandling i akutt koronarsyndrom:

Pasienter med mistanke om akutt koronarsyndrom bør umiddelbart innlagt på intensivavdelingen ved spesialiserte lag i hjerteprofilen

Umiddelbar handling bør være rettet mot smertelindring, noe som reduserer belastningen på hjertemuskelen og de oksygenbehov, noe som begrenser størrelsen av nekrose i tilfelle av hjerteinfarkt, for behandling og forebyggelse av dens komplikasjoner, slik som sjokk, en livstruende arytmier.

Først av alt får pasienten tygge Acetylsalisylsyre 160-325 mg eller klopidogrel;

Smertelindringssyndrom med akutt koronarsyndrom er en av de viktigste oppgavene, siden smerte forårsaker aktivering av SAS og dermed en økning i perifer vaskulær motstand, frekvens og styrke av hjerteslag. Alt dette forårsaker en økning i myokardisk oksygenbehov og forverring av iskemi. Taktikken er som følger:

gjentatt sublingualnogo-mottak nitroglyserin - en tablett på 0,5 mg eller en aerosol på 0,4 mg (ikke mer enn 3 ganger); med angina Prinzmetal - kalsiumantagonister.

med ingen effekt på nitroglycerin administrert baralgina løsning (5 ml / m eller / i) eller "triade" / m (2 ml av en 50% analgina + 2 ml 2% papaverin + 1 ml 1% difenhydramin); Hvis angrepet ikke er forankret, narkotisk analgetikum administrert - morfin / venno: 10 mg (1 ml av 1% oppløsning) ble fortynnet i 10 ml 0,9% natriumkloridløsning administrert langsomt ved 3-5 mg 5 minutters intervaller for å eliminere smertesyndrom eller promedol (1 ml 2%);

med kraftig smerte syndrom, ledsaget av en markert eksitasjon, angst og spenning promedol bli administrert eller i kombinasjon med morfin seduksenom (2 ml 5%) eller Relanium i 10 ml isoton natriumkloridoppløsning.

ved anginasmerter ledsaget av agitering, hypertensjon gjennomføre neyroleptanalgezii: 1-2 ml av 0,005% oppløsning av fentanyl i kombinasjon med 4,2 ml 0,25% oppløsning av droperidol (vurderer tall SAD og et forhold på 2: 1) / venno langsomt 10 ml av en 0,9% oppløsning av natriumklorid i 5 minutter under kontroll av blodtrykk. Personer over 60 år, i stedet for droperidol, bruker diazepam 2 ml 0,5% oppløsning sakte langsomt til 10 ml 0,9% natriumkloridoppløsning;

intravenøs nitrater bidrar til å stoppe smerte, forhindre utviklingen av venstre ventrikkelsvikt, arteriell hypertensjon: nitroglycerin (eller izoket) injisert intravenøst ​​10 mg per 100 ml isoton natriumklorid-oppløsning med en utgangshastighet på 5 g / min, og deretter gradvis øke inntil smertestillende eller reduserende systolisk Blodtrykk ved 20 mm. Hg. Artikkel; maksimal infusjonshastighet på 200 g / min (innledende injeksjonshastighet på 5 til 10 g / min (1-2 min i hetten), den maksimale - 20 dråper / min).

B-adrenoblokere eliminerer eller svekker den sympatiske effekten på hjertet, forsterket av selve sykdommen og ved reaksjonen mot smerte. Reduksjon av myokardial oksygenforbruk, bidrar de til smertelindring, redusering av myokardial infarkt størrelse, undertrykke ventrikulære arytmier, redusere risikoen for myokardruptur og øker således overlevelse av pasienter. I fravær av kontraindikasjoner B-blokkere administrert til alle pasienter, særlig de som er angitt for vedvarende smertesyndrom, takykardi, hypertensjon. Tildel Inderal (propranolol) 40 mg p / språk (w / w - 1 mg / min - en hastighet på 0,1 mg / kg mg), metoprolol 5 mg / i boluser hvert 5. minutt (totalt 8-10 mg) og deretter per os 50 mg 4 ganger eller 100 mg 2 ganger daglig;

Med ustabil hemodynamikk (Systolisk blodtrykk på 70-90 mmHg. V.) for å legge inn i / venno 250 mg av dobutamin (initial dose 5,2 mg / kg / min) eller 200 mg av dopamin i 200-400 ml 0,9% natriumklorid-løsning, 5% glukoseløsning (initial dose 3,2 mg / kg / min), fulgt ved å øke dosen på 2,5 mg / kg hver 15-30 minutter for å oppnå det ønskede resultat, eller å oppnå en dose på 15 ug / kg / min;

For å forhindre eller begrense trombose av kranspulsårene, (i nærvær av EKG-endringer - ustabil økning / depresjon av ST-segmentet, inversjon av T-bølgen), intravenøs administrering heparin bolusinjeksjon på 60-80 IU / kg (for ikke å overskride 4000 IE), deretter (i den første knock) på / i infusjon i 12 til 18 U / kg / time (men ikke mer enn 1000 enheter / time) senere heparin på 5000 enheter administreres 4 r / d i det subkutane området av magen under kontroll av APTTV (1,5-2,5 ganger høyere enn normen) med gradvis avskaffelse.

Alternativ - hepariner med lav molekylvekt: enoksaparin subkutant 1 mg / kg 2 ganger daglig, supraparin subkutant 86 IE / kg 2 ganger daglig, dalteparin 120 IE / kg subkutant 2 ganger daglig. Behandlingens varighet er individuell, men som regel ikke mindre enn to dager, vanligvis opptil 8 dager.

Ved akutt koronarsyndrom med vedvarende forhøyning av ST-segmentet eller "akutt" blokkade av LNPG - gjennomføre trombolyse senest 12 timer etter sykdommens begynnelse. Alle legemidler som for tiden brukes til trombolyse hos pasienter med myokardinfarkt, refererer til aktivatorer av endogent plasminogen. De vanligste av disse er:

streptokinase (/ drypp i en dose på 1,5 IU ml.n. i 100 ml 0,9% natriumkloridoppløsning i 30-60 min) - indirekte plasminogenaktivator oppnådd fra en kultur av beta-hemolytiske streptokokker gruppe G. streptokinase former i blodet en kovalent binding med plasminogen, aktivering av sin transformasjon i plasmin. Innføringen av streptokinase blir noen ganger ledsaget av arteriell hypotensjon og allergiske reaksjoner. Nylige forklart høy frekvens streptokokk human immuniserings og nærvær av nesten alle pasient antistoffer mot streptokokkantigener. Det er på grunn av deres høye allergenisitet re streptokinase kan administreres til pasienten ikke tidligere enn 6 måneder etter den første injeksjonen.

Urokinase (2 millioner enheter / bolus; mulig initial bolus 1,5 millioner enheter etterfulgt av dråpevis innføring av medikamentet i 1 time i en dose på 1,5 millioner enheter ennå...) - enzym direkte aktivering av omdannelsen av plasminogen til plasmin. Preparatet er oppnådd fra kulturen av nyrene i det menneskelige embryo. Urokinase er preget av en relativt lav risiko for reoklusjon og hjerneblødning.

alteplase (10 mg / i bolus, og deretter 50 mg / inn i en time og 20 mg av 2. og 3. time) - er en vevsplasminogenaktivator (tPA), som fremstilles i hovedsak vaskulære endotelceller. TPA, i motsetning til streptokinase, har en affinitet til fibrin, og derfor selektivt virker i fibrinkoagel og som viser de egenskaper eller fibrinoselektivnosti fibrinospetsifichnosti. Denne positive egenskapen til alteplase forklarer stoffets høye effektivitet. Alteplase ikke forårsaker allergiske reaksjoner og redusere blodtrykket, men dens anvendelse ofte er ledsaget av blødning i hjernen og er forbundet med en økt risiko for re-okklusjon av kransarterie (1,5-2 ganger høyere enn med streptokinase).

Ved akutt koronarsyndrom uten stabil ST-segmenthøyde, anbefales ikke bruk av trombolytisk terapi, da økt risiko for hemorragiske komplikasjoner, reduserer denne metoden ikke dødeligheten og forekomsten av myokardinfarkt.

Løsning av problemet med myokardial revaskularisering.

Ekstra medisinbehandling

ACE-hemmere er obligatoriske for pasienter med ACS med samtidig høyt blodtrykk, akutt venstre ventrikulær og CHF og DM. Perindopril 5-10 mg per dag brukes, ramipril 2,5-10 mg 2 ganger daglig, enalapril 2,5-20 mg 2 ganger daglig, lisinopril 2,5-20 mg en gang daglig.

statiner brukes fra pasientens øyeblikk til medisinsk institusjon (simvastatin, atorvastatin, lovastatin minst 20 mg per dag), som har en pleiotropisk effekt og bidrar til stabilisering av den patologiske prosessen.

Med henblikk på aktiv dynamisk observasjon blir pasienter som lider av angina og har hatt hjerteinfarkt, tatt til dispensasjonsrekorden.

Frekvensen av observasjon er 2-4 ganger i året, avhengig av sykdomsforløpet.

Undersøkelser fra medisinske spesialister: En rehabiliteringsspesialist, en nevrolog, en psykoterapeut - en gang i året, andre spesialister - ifølge indikasjoner, en kardiolog - i fravær av behandlingseffektivitet i en polyklinisk.

Laboratorie- og instrumentforskning:

- OAK, OAM, blodsukker, PTI, LHC (totalt kolesterol, lipidogram) - en gang i året;

- EKG 2 ganger i året;

- Ekkokardiografi, funksjonstester, inkludert veloergometrisk (VEP),

- Bryst røntgen av brystorganer - 1 gang per år;

- Holter-EKG-overvåkning - ifølge indikasjoner.

De viktigste terapeutiske og forebyggende tiltakene er rettet mot å undervise i sunne livsferdigheter; korrigering av eksisterende risikofaktorer, anti-sklerotisk diett med restriksjon i kostholdet av karbohydrater og mettet fett; sysselsetting; psykoterapi.

Diagnose og behandling av stabil angina pectoris. Russiske anbefalinger (andre revisjon). Utviklet av ekspertkomiteen til det all-russiske vitenskapelige samfunn av kardiologi. M., 2008.

Okorokov AN, Diagnose av hjerte og karsykdommer. Moskva, 2003.

Klyuzhev VM, Ardashev VN, Bryukhovetskiy AG, Mikheev AA Iskemisk hjertesykdom. M.: Medisin. 2004.

Studier Beautiful - et skritt fremover i behandlingen av koronar hjertesykdom / / Med. Moskov. 2008. № 30, 3-8.

Oganov RG, Fomina IG Sykdommer i hjertet: En hånd for leger. M.: Litterra, 2006.

De viktigste bestemmelsene i anbefalingene fra European Society of Cardiology om behandling av pasienter med stabil angina pectoris (2006) // Effektiv farmakoterapi i kardiologi og angiologi. 2007. № 2, 1-9.

Shilov AM, Melnik MV, Hosea AO Behandling av ukomplisert myokardinfarkt (generelle bestemmelser) // Bulletin of Anesthesiology and Reanimatology. 2010; T7, nr. 5, 36-41.

MINISTERIET FOR HELSE AV REPUBLIKKEN HVITERUSJON

GOMEL STATE MEDICAL UNIVERSITY

DEPARTMENT OF POLYCLINICAL THERAPY AND COMMON PRACTICE WITH DERMATOVENEREOLOGY COURSE

Essay på emnet:

Akutt koronarsyndrom. Nødhjelp for akutt koronarsyndrom.

Nødhjelp for akutt koronarsyndrom

ACS er en kombinasjon av kliniske tilstander med alvorlig nedsatt myokard-perfusjon, blant annet:

• akutt myokardinfarkt med ST segmenthøyde (STEMI);
• IM uten ST-segmenthøyde (NSTEMI);
• ustabil angina (ACS uten skade på myokardiet, dvs. uten å øke nivået av troponin eller andre kardiospesifikke enzymer).

patofysiologi

Forståelse av patofysiologi bidrar til å forklare spektret av manifestasjoner og rationelt utføre behandling.

Ikke-aterosklerotiske årsaker til akutt myokardinfarkt

De bør vurderes i en rekke konkrete tilfeller, men deres prevalens er mindre.

• Emboli, for eksempel, en del av vegetasjonen i infektiv endokarditt.
• Spontan disseksjon av koronararterien.
• Intensiv vasospasme, som for eksempel kokainmissbruk.
• Koronar arteritt (Kawasaki sykdom).
• Trombose in situ under forhold med økt koagulasjon.
• Trauma - forskyvning (kompresjon, brudd) av kranspulsåren.
• Stratisering av aorta.
• Iatrogene effekter av koronararterieintervensjon.

Risikofaktorer for koronar atherotrombose

• Røyking.
• Arvelighet.
• Diabetes mellitus.
• Arteriell hypertensjon.
• Forhøyede nivåer av lipoproteinkolesterol med lav tetthet (LDL).
• Lav HDL-kolesterol.

Ekstra risikofaktorer

• Økt innhold av inflammatoriske markører, inkludert SRV, interleukin-6 og tumor nekrosefaktor.
• Sentral fedme (abdominal, type "eple").
• En stillesittende livsstil.
• Høyt innhold av apolipoprotein B.
• Lavt innhold av apolipoprotein A1.
• Høyt innhold av lipoprotein (a).
• Høyt innhold av homocystein i plasma.

Akutt myokardinfarkt med ST-segmenthøyde

Denne akutte medisinske situasjonen skyldes vanligvis trombotisk okklusjon av en stor epikardial koronararterie. Det er en trussel (eller kan oppstå) av irreversibel iskemisk myokardieskade. Raskt tatt tiltak vil tillate å redde myokardiet og forhindre komplikasjoner, inkludert død.

symptomer

• Sterk "presserende" smerte i brystet ± bestråling i kjeve, nakke eller armer.
• Vegetative tegn: svette, kvalme og oppkast.
• Kortpustethet på grunn av LV dysfunksjon.
• Atypiske manifestasjoner, inkludert smerter i nedre rygg eller underliv, forvirring.
• MI kan være asymptomatisk (spesielt hos eldre eller hos pasienter med diabetes).

Det bør avklares

• Nåværende status for hemodynamikk.
• Tid på begynnelsen av symptomer.
• Tilstedeværelse av kontraindikasjoner mot trombolyse.
• Ble aspirin gitt, for eksempel i ambulansen?
• Er det en anamnese for koronar sykdom?

bevis

• Smerte eller uttrykt angst.
• Huden er fuktig og kald (svette og innsnevring av de subkutane karene) i grått.

Sjekk etter komplikasjoner

• Hypotensjon.
• Kryptisk hvesning i lungene og andre tegn på akutt hjertesvikt.
• Brudd på rytme (bradykardi, for eksempel hjerteblokk); AF, sinus takykardi (smertefull, stressende eller kompenserende).
• Støy - mitral regurgitasjon på grunn av iskemi av papillære muskler eller brudd på kardan av mitralventilen; anskaffet mangel på inngrepsseptum.
• Feber 60 minutter "fra dør til ballong"), vil trombolyse være den valgte metoden, spesielt hvis symptomens varighet ikke overstiger 3 timer.

I røntgenoperasjonsrommet

• Målet er å gjenopprette myokard-perfusjon så snart som mulig.
• Intrakoronær aspirasjon av tromben har vist seg å være godt etablert i STEMI.
• Mange pasienter injiseres intravenøst ​​med abciximab, en hemmer av glykoprotein (GP) reseptor llb / llla, i form av bolusinjeksjon og langvarig infusjon i flere timer etter 4KB.
• I en klinisk studie HORIZONS-AMI vist å redusere hyppigheten av blødningskomplikasjoner ved bruk av direkte trombininhibitor - bivalirudinstudie (med innledende mottak blokkering GP Ilb / Illa) sammenlignet med å bruke en kombinasjon av heparin med en blokkering av GP Ilb / Illa.

"Forberedt" primær 4KB

• Før 4KB brukes trombolytisk terapi i full eller delvis dosering.
• Koeffisienten av fartøyets utvidelse på lang sikt (før røntgenoperativ) hemming av GPI llb / llla-reseptorene på lang sikt er ikke signifikant forskjellig fra det i standardbetingelser. Derfor anbefales denne taktikken ikke for rutinemessig bruk.

trombolyse

Som analysen viser, er trombolyse standardreperfusjonsprosedyren på de fleste sykehus. På noen områder utføres trombolyse av et ambulanseteam (media) før du kommer til en medisinsk anlegg.

• Ekskluder tilstedeværelse av kontraindikasjoner og advare pasienten om risikoen for hjerneslag (1%) eller stor blødning (5-10%).
• Unngå arteriell punktering, multiple venøse punktering og intramuskulær injeksjon hos pasienter med høy sannsynlighet for trombolyse.

Utvalg av trombolytisk

Alteplase akselerert skjema (24 timer.

For pasienter med kontraindikasjoner for trombolyse, bør en primær 4KB utføres.

Mislykket reperfusjon

Grunnen til at det er ingen tegn på vellykket reperfusjon og / eller redusere mengden løfte segmentet ST> 50% ved 60-90 minutter etter trombolyse kan være å opprettholde barriere epicardiale blodstrømmen i fartøyer eller distal (mikrovaskulære) okklusjon.

• Slike pasienter burde bruke haster ("redning") 4KB, om nødvendig, overføre dem til lokalområdet med 4KB.
• Hvis "redde» 4KB umulig og utvikler et massivt hjerteinfarkt eller har sin trussel, er blødningsrisikoen vurdert som lav, kan du vurdere muligheten for en sekundær tilførsel av et trombolytisk middel, men denne taktikken i REACT klinisk studie viste ingen fordeler sammenlignet med konservativ behandling (streptokinase bør ikke gis igjen ).

Ekstra terapier

drift

CABG utføres ikke alltid raskt, men det kan være nødvendig, for eksempel ved mislykket 4KB.

Hvis det er en mulighet for at CABG er nødvendig for multivesselskader, er det tillatt å stanse den infarkt-avhengige arterien med en holometallisk stent (eller flere), senere planlegge CABG under mer hensiktsmessige forhold. En holometallisk stent reduserer risikoen for perioperativ stenttrombose, ettersom endotelering fortsetter raskere.

Risikovurdering og prognose

Viktige prognostiske dødelighetsgrader innen 30 dager etter akutt myokardinfarkt er hjertesvikt og graden i henhold til Kiplip-modifikasjonen i samsvar med dataene fra GUSTO-klinisk studie for trombolyse.

Graden av hjerteskader kan vurderes ved nivået av kardiospesifikke enzymer / troponin og ved ekkokardiografi. For å vurdere hjerteinfarkt, om nødvendig, en slik evaluering, har høy nøyaktighet en MR i hjertet.

Komplikasjoner etter akutt det

Komplikasjoner av den akutte perioden (de første timene)

Ventrikulær arytmi

Takykardi og ventrikulær fibrillering er hovedårsaken til tidlig død ved akutt myokardinfarkt.

Fullstendig transversell hjerteblokkering (PBC)

PBS oppstår vanligvis mot bakgrunnen av akutt lavere MI, ofte kortsiktig og går etter reperfusjon. I tilfeller av hemodynamiske forstyrrelser er det midlertidig indikert midlertidig hjerte pacemaking. Oppløsningen av en komplett hjerteblokk kan ta flere dager, så ikke haste for å installere en permanent pacemaker. Fullstendig blokkering av hjertet mot bakgrunnen av den fremre myokardinfarkt vitner for det omfattende hjerteinfarkt og har en ugunstig prognose. Du bør ta en beslutning om midlertidig elektrisk stimulering av hjertet.

Høyre ventrikulær infarkt

Tidlige komplikasjoner (tidlige dager)

Nye lyder i hjertet

Ny støy og plutselig forverring av hemodynamikk kan indikere brudd (eller dysfunksjon) av papillære muskler. Utfør en ultralyd av hjertet. Vanligvis krever en strukturforstyrrelse rekonstruktiv inngrep. Haster samråd med hjerte kirurg.

Ruptur av interventricular septum

Ervervet VSD krever akutt kirurgisk inngrep. Det er mulig å oppnå stabilisering av staten ved intravenøs injeksjon av diuretika, nitrater og intra-aorta ballong motpulsering.

Bryting av myokardens frie vegg

Plutselig forverring av tilstanden innen 3 dager etter MI kan indikere hjertesvikt.

Sene komplikasjoner (flere uker)

Dresslers syndrom

Behandling av pasienter som har hatt hjerteinfarkt

I mangel av komplikasjoner eller vedvarende iskemi, får pasienter å gå hver annen dag.

Narkotika foreskrevet ved utslipp

• Aspirin.
• Klopidogrel.
• p-blokker.
• ACE-hemmer.
• Statin.
• Antagonister av aldosteron.
• Kosttilskudd som inneholder ± omega-3 fettsyrer.

Medisiner for lang mottakelse

• For de fleste pasienter, aspirin i en dose på 75 mg daglig i ubestemt tid.
• Den optimale perioden for å ta klopidogrel er ikke klart. I praksis bestemmes det av arten av den implanterte stenten. Pasienter med en medikamentbelagt stent skal gis en dobbel antiplatelet, antiplatelet terapi i minst 12 måneder. Pasienter med holometallisk stent foreskrives slik behandling i en periode på 4-6 uker.
• Etter STEMI er β-blokkere vanligvis foreskrevet i ubestemt tid, men data er bare tilgjengelige de første to årene etter MI.
• Pasienter med aterosklerose skal foreskrive ACE-hemmere (som en sekundær profylakse). Den største effekten observeres i gruppen med LV dysfunksjon. Slike pasienter bør øke dosen på poliklinisk basis.
• Redusert LDL på bakgrunn av å ta statiner er en viktig sammenheng i sekundær forebygging.

Ustabil angina og ikke-ST segmenthøyde

Hvis ingen vedvarende ST-segment elevasjon anginaanfall med økende intensitet eller forekommende alene er klassifisert som "ustabil angina" (HC) eller myokardialt infarkt uten ST ST elevasjon (NSTEMI). Forskjeller - i nærvær (NSTEMI) eller fravær (NA) av økende troponinnivåer. I denne patologi underliggende sykdommen (ruptur eller erosjon av plakk i koronararteriene med neokklyuziruyuschim eller intermittent okkluderende trombe), og behandlingsstrategien i begge tilfeller identiske. Først må du redusere smerte og forhindre utvikling av akutt myokardinfarkt.

symptomer

• Lignende symptomer med STEMI.
• Brystsmerter er av forskjellig intensitet.
• I en historie kan det være en stabil angina. Smerte noen ganger ledsaget av "vegetative" symptomer: svette, kvalme og oppkast.

bevis

• Fysiske tegn på patologi kan være fraværende.
• Smerter eller ubehag.
• Våt, klebrig hud (som følge av overdreven svette og innsnevring av de subkutane karene).
• I noen tilfeller er det ledsaget av lungeødem, sannsynligheten avhenger av alvorlighetsgraden av iskemi og graden av LV dysfunksjon.

forskning

Når symptomene oppstår, utføres diagnosen på grunnlag av kliniske tegn.

EKG

• EKG kan være normalt.
• Endringer i EKG er representert ved ST-segmentdepresjon og T-bølgeinversjon, de kan være "dynamiske" - vises og forsvinner sammen med symptomer.
• Eliminere den stadige økningen av ST-segmentet.
• Hvis EKG er normalt, og smerten fortsetter, skriv en serie EKG.

Blodprøver

• Utfør OAK (for å utelukke anemi).
• Troponin i nærvær av symptomer.

Nødhjelp

Det er fire komponenter i terapi:

• Forberedelser for å redusere iskemi.
• Antiplatelet midler.
• Antikoagulantia.
  4KB.

Det følgende er en generell skjema, men bestemt løsning bør bestemmes i det enkelte tilfelle: for å utføre enten "tidlig konservativ" behandling eller stick "tidlig invasive" strategi (dvs. angiografi ± 4 kB..).

• Aspirin tygges for rask absorpsjon i munnhulen.
• Clopidogrel ble administrert oralt i en dosis, fulgt av 75 mg daglig.
• Antikoagulanter: heparin- eller faktor Xa-inhibitorer med lav molekylvekt.
• Nitroglyserin er sublinguelt eller intravenøst.
• Morfin for anestesi.
• Metoklopramid etter behov (samtidig med opiater, hvis angitt).
• p-blokkere, for eksempel atenolol eller metoprolol.
• Diltiazem i tabletter, hvis β-blokkere er kontraindisert (og det er ingen tegn på hjertesvikt, atrioventrikulær blokk eller hypotensjon).
• ± Revaskularisering for enkelte pasienter, avhengig av graden av risiko.

Tidlig invasiv behandling

• Ledelse av revaskularisering (4KB eller CABG).
• Kliniske indikasjoner for tidlig invasiv behandling er vedvarende symptomer på iskemi, hemodynamiske lidelser og nylig 4KB (for eksempel de siste 6 månedene).
• Forhøyede nivåer av troponin gir også grunnlag for å anta en høy grad av risiko.
• TIMI Risk score - pålitelig og enkel å beregne graden av risiko.

antikoagulasjon

Antikoagulerende legemidler er foreskrevet for å redusere trombogenese ved hjelp av en trombin-mediert rute, i tillegg til antiplatelet-legemidler.

thienopyridiner

Pasienter med tidlig invasiv behandling bør administreres i sin startdose på 600 mg, noe som resulterer i en mer hurtig undertrykkelse av blodplateaktivitet, men denne strategien har ennå ikke blitt studert i store kliniske studier.

Inhibering av glykoprotein llb / llla

Inhibitorer av glykoprotein Ilb / Illa - sterke antiblodplatemidler, som blokkerer blodplateaggregasjon grunnleggende mekanisme. Introduksjon abciximab vist til 4KB, og hos pasienter med "høy risiko" tegn til pågående iskemi vil være effektiv eptifibratid eller tirofiban (men ikke abciximab), selv om 4KB i nær fremtid ikke er planlagt å gjennomføre. Ved avgjørelse om det skal tas llb / llla glykoproteinhemmere, bør blødningsrisiko vurderes.

Narkotika foreskrevet ved utslipp og for langtidsopptak

Tellevekt risiko TIMI (TIMI - Trombolyse i hjerteinfarkt (kliniske forsøk) -. Trombolyse i hjerteinfarkt (kliniske studier)) Risiko score for ustabil angina og NSTEMI (1 poeng for hvert element)

• Alder> 65 år.
• > tre risikofaktorer for IHD.
• Ta aspirin i 7 dager.
• Økning i kardiospesifikke enzymer.
• Offset av ST-segmentet.
• Koronararteriesykdom, bevist i angiografi.
• Mer enn to angina angina angrep i 24 timer.

Beregningen bestemmes ved bare å oppsummere antall risikofaktorer fra ovenstående. For pasienter hvis indeks TIMI 0-1, den samlede risiko for død, hjerteinfarkt og tilbakefall av akutt alvorlig ischemi krever revaskularisering, er om lag 5%, og eksponenten TIMI 6-7, er denne risiko 41%. TIMI> 3-indikatoren brukes ofte som høyrisiko markør, som indikasjon på tidlig invasiv behandling.

Pasienter etter perkutan koronar intervensjon

Man bør huske risikoen for stenttrombose, særlig tidlig i postimplantasjonsperioden, spesielt dersom det er tvil om at behandlingen overholdes, eller om antiplatelet har nylig blitt avbrutt.