Drift for å fjerne cerebrale aneurysmer: indikasjoner, ledning, prognose, rehabilitering

Aneurysm er et patologisk fremspring av fartøyets vegg. I motsetning til et normalt fartøy, har en aneurisme en tynnere vegg med mulighet for brudd og inntrengning av blod inn i hjernen eller inn i rommet mellom hjernemembranen (subaraknoid blødning).

Hovedårsakene til dannelsen av vaskulær aneurisme er medfødt forstyrrelse av strukturen i vaskulærveggen; Aterosklerose, hvor midterlaget av arterier er ødelagt og veggen er tynnet; endring av vaskulær veggen i den inflammatoriske prosessen.

Formen på aneurysmen kan være sacculated - med nakke, kropp og kuppel spinkel - der fartøyet er jevnt utvidet i stor grad lateral minner om svulstvegg i karet.

Diameteren er:

  • Opptil 3 mm - veldig liten;
  • Fra 4 til 15 mm - konvensjonell;
  • Fra 16 til 25 mm - stor;
  • Mer enn 25 mm er gigantiske.

Ofte forekommer ueksploderte aneurysmer asymptomatisk og blir funnet ved et uhell når de undersøker hjernen av en annen grunn.

Når er kirurgi nødvendig for vaskulær aneurisme i hjernen?

aneurisme av cerebral vesikel

En streng tilnærming til gyldigheten av kirurgisk inngrep med en ueksplodert aneurisme er nødvendig i forbindelse med mulige komplikasjoner under operasjonen. En aneurisme med en størrelse på mer enn 7 mm betraktes som en indikasjon på kirurgi. Indikasjoner for kirurgi er mer sikker med økende aneurisme som observasjoner og familiær disposisjon for blødning (blødning fra aneurisme tilfeller nære slektninger).

Forbereder for en operasjon

Dersom pasienten har indikasjoner på kirurgisk fjerning av en ueksplodert aneurisme, blir han innlagt på en planlagt måte til klinikken, som må oppfylle følgende krav:

  1. Har en nevrokirurgisk avdeling, samt spesialister med erfaring i å gjennomføre både åpne mikrokirurgiske inngrep på hjernens kar, og med erfaring i å gjennomføre inngrep av endovaskulær aneurysmavstand.
  2. Har en røntgendiagnostikkavdeling, med mulighet for spiralcomputerangiografi, magnetisk resonansangiografi, digital subtraksjon angiografi;
  3. Operasjonsrommet skal være utstyrt med spesialutstyr for mikrokirurgi av cerebrale aneurismer;
  4. Har en neuroreanimation avdeling.

Forberedelse for kirurgi er en viktig del av vellykket behandling.

Utføre kliniske tester (blodprøver, urinprøver, blodkjemien, koagulasjon, blodprøve for visse infeksjoner (HIV. RW, viral hepatitt), brystrøntgen, EKG), konsultasjoner hos spesialister (nevrolog, indre og andre spesialister er angitt).

Alle de ovennevnte undersøkelsene kan gjøres på klinikken under sykehusinnleggelse, men det er mulig å gjennomgå disse studiene på poliklinisk grunnlag, før sykehusinnleggelse.

For å velge metoden for kirurgisk inngrep, utføres studier for å vurdere arten og strukturen til aneurysmet, så vel som tilstanden i hjernevæv.

  • Magnetisk resonans (time-of-flight) angiografi. Denne teknikken lar deg få et klart bilde av en aneurisme med en aneurysmstørrelse på 3 mm eller mer.
  • Datatomografi i angiografisk modus. Ved den angitte inspeksjonen er det mulig å avsløre forekomsten av forkalkninger i en vegg og blodpropp i en aneurisme. Imidlertid er denne teknikken dårligere enn magnetisk resonansangiografi som nøyaktig reflekterer aneurysmstrukturen mindre enn 5 mm i størrelse.
  • Digital subtraksjon angiografi. Til dags dato forblir denne studien "gullstandarden" ved anerkjennelse av aneurysmer med en størrelse på mindre enn 3 mm og kar med liten diameter. Studien utføres kun på et sykehus, i forbindelse med muligheten for komplikasjoner i sin oppførsel.

Magnetisk - resonans angiografi og computertomografi i angiografi modus kan utføres før opptak til sykehuset, forutsatt at fra den tiden av studien før opptak ikke var mer enn 6 måneder, tiden som har gått siden undersøkelsene ikke har vært noen endringer i pasientens tilstand og forskning utført underlagt alle nødvendige tekniske krav.

Før operasjonen blir blodtrykkstallene justert til konsekvent normale figurer, blodsukkernivåene justeres i diabetes mellitus, med forverring av kroniske sykdommer - staten kompenseres.

Etter at alle nødvendige undersøkelser er fullført og funnet ut at det ikke er kontraindikasjoner for operasjonen, blir pasienten plassert i klinikken. Han undersøkes av en kirurg, forklarer operasjonsplanen og mulige komplikasjoner, anestesiologen snakker med pasienten. Pasienten fyller ut spørreskjemaet og gir samtykke til operasjonen.

På kvelden for operasjonen fra seks om kvelden er det forbudt å spise og drikke vann, hvis operasjonen er planlagt etter 12, kan du tillate en lett kveldsmat. Overholdelse av denne tilstanden er svært viktig for å sikre sikker generell anestesi.

Før operasjonen må du ta en dusj og vaske håret. Renhet er forebygging av smittsomme komplikasjoner.

Alle uforståelige spørsmål må avklares av legen eller sykepleiepersonalet, noe som vil hjelpe til i noen grad å fjerne den preoperative spenningen som er forbundet med intervensjonen.

Hvordan utføres kirurgisk fjerning av cerebrale karters aneurisme?

For kirurgisk fjerning av en aneurisme som brukes som en åpne inngrep på hjernen: klipping av en aneurisme styrke veggene i en aneurisme ved å pakke inn en aneurisme med kirurgisk gassbind; Stopp av blodstrømmen gjennom arterien ved å påføre klemmer på arterien til en aneurisme eller før og etter en aneurisme (fangst), og endovaskulære metoder.

Direkte kirurgiske inngrep i anledning av en cerebral aneurisme bekymret for hi-tech manipulasjoner og etterspørsel fra kirurgen av erfaring og besittelse av mikrokirurgisk teknikk.

Kompleksiteten i operasjonen består i behovet for å isolere fartøyet og aneurysmen på en slik måte at det forhindrer ruptur av aneurysmen og skade på hjernevevet.

Slike operasjoner utføres hovedsakelig for unge mennesker, og tar hensyn til muligheten for å korrigere en aneurisme fra åpen tilgang.

Operasjonen utføres under generell anestesi og varer i flere timer.

Under intervensjonen utføres en permanent kontroll av kroppens grunnleggende funksjoner:

  1. De viktigste parametrene til organismen og hjernens funksjon er overvåket;
  2. Blodtrykk er korrelert, hjernevæv er beskyttet mot iskemi, etc.

Skjematisk kan løpet av åpen kirurgi på en aneurisme i hjernen bli representert som følger:

  • Trepanation av skallen;
  • Deretter kuttes et hull i kranen, den separerte delen av beinet stiger og fjernes (etter at operasjonen er fullført, kommer denne delen av beinet tilbake til sin plass);
  • Dura materen åpnes og kirurgen får tilgang til hjernen;
  • Den patologiske (bære) arterien og selve aneurysmen utmerker seg;
  • På halsen til aneurismen, ved basen, pålegge klips - samozazhimayuscheesya microdevice med kjever, kjever tillukket ned i halsen til aneurismen og aneurismen fra blodet;
  • Under operasjonen nødvendigvis styrt radikalitet av aneurismen fra blodet via punktering av aneurismen blir aneurisme undersøkt ved hjelp av kontakt Doppler ultralyd, mulig undersøkelse av aneurismen gjennom et mikroskop eller endoskop, samt gjennomføre intra fluorescens angiografi;
  • Fullfør operasjonen på en aneurisme av hjernen ved å sutur dura materen, den kuttede delen av skallen vender tilbake til sin plass og er festet med titanplater og skruer.

Effektiviteten av å slå av aneurismen under klipping når 98%.

Når er endovaskulær behandlingsmetode indikert?

  1. Alder over 60 år;
  2. Tilstedeværelsen av alvorlige sykdommer;
  3. Aneurysmer komplisert for tilgang med åpen intervensjon.

Fordelen med endovaskulær behandling er den lave traumatismen og den korte postoperative perioden.

Hvordan utføres endovaskulær intervensjon i hjernens vaskulære aneurismer?

Operasjonen utføres under generell anestesi, da det krever fullstendig kontroll av blodtrykket og pasientens stilling på operasjonstabellen.

Alle manipulasjoner på fartøyene utføres under røntgenkontroll i røntgenrommet. Inngrepet skjer hovedsakelig gjennom en punktering i den femorale bretten, hvor gjennom den femorale arterie i retning av aneurismen kateteret holdes, blir aneurismen fullstendig fylt med platinaspoler på og av fra blodet.

For tiden for endovaskulær korreksjon av en aneurysm med bred nakke, brukes metoder for å beskytte halsen til en aneurysm for å forhindre spredning av mikro-spiraler i støttefartøyet:

endovaskulær aneurysmbehandling

Midlertidig beskyttelse av aneurysmhalsen med ballong (ballongassistert teknikk), når et kateter med en ballong settes inn i bærerbeholderområdet, som oppblåses, og deretter setter mikroarmer inn i aneurismen, hvoretter ballongen fjernes;

  • Konstant beskyttelse av aneurysmhalsen ved hjelp av en stent, som innføres i fartøyet og forblir konstant i fartøyet. Stenten har celler gjennom hvilke mikroarmer er satt inn i det aneurysmale hulrom og aneurismen er avskåret fra blodstrømmen;
  • Introduksjon til fartøyets strømning - omdirigering av stent, som har en høy tetthet og styrer blodet langs fartøyet på en slik måte at blodet ikke kommer inn i aneurismen og aneurismen er trombosed, det vil si at muligheten for brudd er utelukket. Komplett trombose av aneurysmen forekommer innen 4 til 6 måneder etter inngrep.
  • Etter installasjon av stenter av noe slag i tre måneder, er det nødvendig å ta medikamenter for å forhindre stenttrombose, som må tas i betraktning ved valg av denne teknikken for intervensjon.

    Gjenoppretting etter operasjon

    Etter operasjonen blir pasienten plassert i den postoperative menigheten for å observere det medisinske personalet, hvor han begynner å puste selvstendig, hvorpå han blir overført til intensivavdelingen. Tiden i intensivavdelingen avhenger av kompleksiteten og egenskapene til kirurgi og anestesi og er 24-48 timer.

    Deretter i pasienten blir pasienten overvåket og behandlet i en til to uker, avhengig av direkte eller endovaskulær inngrep. Noen pasienter må gjennomgå rehabilitering.

    Varigheten av den postoperative oppfølgingsperioden etter endovaskulær intervensjon er mye kortere enn etter direkte operasjon og er 5 til 6 dager i fravær av komplikasjoner.

    Konsekvenser av kirurgisk inngrep

    Det er komplikasjoner forbundet med en negativ reaksjon på anestesi, skade på karveggen under operasjonen. Konsekvensene av intervensjonen inkluderer blodpropp, hjerneødem, infeksjon, hjerneslag, kramper, vanskelighetsproblemer, nedsatt syn, minne, balanse, koordinering av bevegelse etc.

    Men fjerning av aneurisme å sprekke den, utsatt for forstyrrelser i et spesialisert klinikk med lang erfaring kirurgisk korreksjon av vaskulære aneurismer, det reduserer muligheten for alvorlige komplikasjoner, og er makeløs med alvorlige konsekvenser cerebral arterie aneurisme ruptur. I tillegg er noen komplikasjoner fjernet under operasjonen eller umiddelbart etter operasjonen. I noen tilfeller krever det en lang periode med rehabilitering ved hjelp av fysioterapi teknikker, arbeider med en logoped med talevansker, en psykolog, spesialist i fysioterapi, massasje, etc.

    Livet etter operasjonen

    Fullstendig gjenoppretting etter åpen operasjon tar opptil to måneder, etter at endovaskulær kirurgisk pasient har gått tilbake til fullverdig liv på kort tid. Varigheten av utvinning avhenger av pasientens helse før kirurgi, postoperative komplikasjoner.

    Aneurysme før og etter endovaskulær kirurgi

    Etter kraniotomi er det vondt i flere dager i såret, etter hvert som såret healer, blir det kløe, det er mulig hevelse i dette området og nummenhet i flere måneder.

    Ca. to uker kan det være hodepine, bekymret for tretthet og angst opptil åtte uker etter den åpne operasjonen. Derfor anbefales en dags søvn om ettermiddagen.

    Pasienten skal være under oppsyn av en nevrolog, ta de nødvendige legemidlene, smertestillende medisiner. I løpet av året bør kontaktsporter unngås, løft på mer enn 2 - 2,5 kg, langvarig sittende.

    Hvis arbeidet ikke er relatert til arbeidsbelastningen, kan du etter ca 6 uker diskutere med legen din muligheten til å starte arbeidet.

    Til tross for at bruken av MR-angiografi og CT-angiografi er begrenset til nærværet av mulige bildeforvrengninger fra metallklemmer, stenter og spiraler, forblir disse metodene tilstrekkelig effektive i postoperativ kontroll.

    Gjentatt undersøkelse etter åpne inngrep anbefales å utføres mellom 6 og 12 måneder etter inngrep.

    Etter en endovaskulær operasjon anbefales en kontroll digital subtraksjon angiografi mellom 6 og 12 måneder etter inngrep.

    Pasienter med en predisposisjon for dannelse av aneurismer, uavhengig av hvilken type av kirurgisk inngrep, etter slutten av observasjonsperioden er anbefalt gjennomføring av magnetisk - resonans-angiografi, computertomografi angiografi i modus 1 gang i 5 år for å unngå dannelsen av nye aneurismer.

    Anmeldelser av pasienter etter kirurgisk korreksjon av vaskulære cerebrale aneurysmer er positive. Blant de bivirkningene som vedvarer i den forsinkede perioden etter operasjonen, registrerer mange mennesker en forverring av velvære når været endres.

    Mange positive vurderinger om behandling på NN Burdenko Institute, hvor over de siste ti årene ble mer enn 400 kirurgiske korreksjoner av ueksploderte aneurysmer utført, med positive resultater av operasjoner.

    Operasjonen for å fjerne unexploded cerebral aneurysm utføres uten kostnad for kvoten for høyteknologiske operasjoner. For hvilke det er nødvendig å sende de aktuelle medisinske dokumentene til den valgte klinikken, og i nærvær av kvoter, vil en "Protokoll av kvotebeslutningen" bli utstedt, blir pasienten inngått operasjonsplan og venter på sin tur.

    Dersom pasienten gjelder uavhengig av klinikken, uten henvisningskjema, utføres operasjonen på betalt basis.

    I tilfelle av betalt behandling kostnadene for operasjonen er svært individuelt og avhenger av materialene som brukes under operasjonen, legen kvalifikasjoner, tidsbruk på sykehuset, etc. Den gjennomsnittlige kostnaden for kirurgi i klinikker i Moskva for aneurisme klipping -.. 80 000, for endovaskulær nedleggelse aneurysmer - ca 75.000 rubler.

    Gitt den høye dødeligheten fra blødning med aneurysmbrudd, i nærvær av indikasjoner, anbefales en profylaktisk operasjon å slå av en aneurisme fra blodstrømmen.

    Vaskulær kirurgi: indikasjoner på utførelse, typer og funksjoner i operasjoner

    De typer kirurgiske inngrep som utføres på fartøy er imidlertid store, samt indikasjoner på deres oppførsel. I denne artikkelen vil vi fortelle deg om moderne kirurgiske teknikker som brukes til å behandle vaskulær patologi i hjernen, hjerte og nedre lemmer.

    Nylig leste jeg en artikkel som beskriver preparatet Holedol for rengjøringsfartøy og bli kvitt kolesterol. Dette stoffet forbedrer den generelle tilstanden til kroppen, normaliserer venøs tone, hindrer avsetning av kolesterol plakk, renser blod og lymfe, og beskytter også mot høyt blodtrykk, slag og hjerteinfarkt.

    Jeg var ikke vant til å stole på noen informasjon, men jeg bestemte meg for å sjekke og bestilte emballasjen. Jeg la merke til endringene i en uke: de konstante smerter i hjertet mitt, tyngden, trykket hopper som plaget meg før det - trakk seg tilbake, og etter 2 uker forsvant helt. Prøv og deg, og hvis du er interessert, så er lenken under en artikkel.

    Cerebro-vaskulære sykdommer: indikasjoner på kirurgisk behandling

    La oss begynne med hjernenes patologi. I nærvær av denne patologien er indikasjonen for operasjonen:

    • tilstedeværelsen av en aneurisme av noen av hodene i hodet, samt arterio-venøs misdannelse;
    • patologisk tortuosity av en av de store fartøyene i nakken;
    • trombose av cerebrale kar, hvis det ikke er mulig å utføre trombolyse (for eksempel hvis pasienten har kontraindikasjoner mot trombolysebehandling);
    • Tilstedeværelsen av aterosklerotisk plakk i det tilsvarende segmentet i blodet, som overlapper vaskulær clearance med 40% eller mer;
    • traumer til hodene og hodene.

    Utført ikke bare operasjoner på hodeskjærene, men også operasjoner på halsens fartøy. Det er ganske logisk, fordi blodet til hjernen først strømmer gjennom nakkekarene, og bare da kommer det direkte inn i hodens kar.

    Hva slags operasjoner utføres når det er hensiktsmessige indikasjoner?

    Holistisk Aneurysm

    Tenk på mulige typer operasjoner, henholdsvis, hver av de ovennevnte indikasjonene. I nærvær av en holistisk aneurisme utfører:

    • klipping av aneurysm cervix;
    • endovaskulær okklusjon;
    • stereotaktisk elektrokoagulasjon;
    • kunstig trombose av en aneurysm.

    Utføre en klipping krever direkte tilgang til en aneurisme, det vil si at det innebærer behovet for trepanering.

    Den endovaskulære og stereotaksiske metoden, så vel som metoden for kunstig trombose, vedrører mini-invasive kirurgiske teknikker, krever ikke trepanering, men har en rekke begrensninger.

    Ruptured aneurysm

    I nærvær av ruptured aneurysmer utføre:

    • fjerning av hematom
    • endoskopisk evakuering av hematom
    • stereotaktisk aspirasjon av hematom.

    Slike pasienter er konservative, som i ONMK hemorragisk type, men i nærvær av et dannet hematom må man ty til en av de ovennevnte kirurgiske teknikkene.

    Arterial crimp

    Når en patologisk tortuositet av arterien, som bærer blod til hjernen, er funnet:

    • ballong angioplasti;
    • angiostentirovanie.

    Begge metodene er mini-invasive, krever ikke implementering av brede operasjonsseksjoner.

    Alle pasienter med patologisk tortuositet i noen av nakkens kar er vist kirurgi, som det eneste mulige alternativet for effektiv behandling.

    For å rengjøre FARTØYER, forhindre blodpropper og bli kvitt kolesterol, bruker leserne et nytt naturlig preparat, anbefalt av Elena Malysheva. Sammensetningen av stoffet inkluderer blåbærjuice, kløverblomster, innfødt hvitløkskonsentrat, steinolje og leekweedjuice.

    Tette arterier med trombose

    Når tette blodårer som bærer blod i hjernen, viser trombi en av følgende tiltak:

    • carotid endarterektomi;
    • Stenting av fartøyet på stedet for dets obturation;
    • selektiv trombolyse.

    Av alle de nevnte inngrepene krever bare carotid endarterektomi en driftskutt, noe som innebærer en direkte fjerning av tromben. Men i dag blir det ofte brukt stenting eller selektiv trombolyse på grunn av deres mindre traumatiske.

    Selektiv trombolyse betyr administrering av et stoff med trombolytisk aktivitet direkte inn i trombose sone (via et spesielt kateter).

    Eliminering av aterosklerotisk plakk

    I nærvær av en aterosklerotisk plakk som forårsaker hemodynamisk svikt, er det vist at:

    • endarterectomy;
    • ballong angioplasti;
    • angiostentirovaniya.

    Endarterektomi innebærer umiddelbar fjerning av en plakett fra et fartøy. I utførelsen av ballongangioplasti gjenopprettes kanalens patentering ved å oppblåse ballongen, og når du utfører stenting - ved å installere stenten.

    Mange av våre lesere for rengjøring årene og senke kolesterolnivået i kroppen aktivt bruker veletablerte prosedyrer på grunnlag av frø og saften av Amaranth, en åpen Elena Malysheva. Vi anbefaler deg å gjøre deg kjent med denne teknikken.

    I tilfelle traumatisk skade på en hvilken som helst del av blodkanalen i hjernen, er i alle tilfeller en åpen kirurgisk inngrep angitt.

    Når lesjonen er lokalisert på nakkenivå, utføres en lagdelt disseksjon av det myke vevet, et søk på en kilde og et stopp for blødning. Og hvis lesjonen er lokalisert på hovedenivå, utføres trepanering, etterfulgt av et søk på en kilde og stopper blødningen. I løpet av slike tiltak blir spesielle vaskulære suturer påført.

    Kardiologiske sykdommer: indikasjoner på kirurgisk behandling

    Hovedangivelsen for hjertekirurgi er iskemisk hjertesykdom. Men ikke alle pasienter som lider av denne sykdommen, er operasjonen vist, fordi mange pasienter klarer å klare seg på en konservativ måte. Kirurgisk behandling er angitt i tilfeller der:

    • IHD utvikles jevnt og kan ikke medisinsk korrigeres;
    • det er et myokardinfarkt, og det er en mulighet til å betjene pasienten i et akutt stadium;
    • ved hjelp av objektive forskningsmetoder ble det funnet at den venstre koronararteriekanalen er innsnevret med mer enn 50%, eller det faktum at innsnevringen av alle kranspulsårene har blitt mer enn 70%, har blitt avslørt.

    Dvs. operasjonen er indikert i nærvær av livstruende forhold, som ikke kan elimineres på annen måte enn kirurgisk.

    Varianter av operative inngrep

    For tiden bruker cardiosurgery tre hovedmetoder for behandling av hjertepatologi:

    • ballong angioplasti;
    • angiostentirovanie;
    • aorto-coronary bypass.

    Om ballongangioplastikk og angiostaining ble allerede nevnt ovenfor. Den eneste forskjellen er at intervensjonen utføres i koronararterien.

    Aorto-coronary artery bypass grafting er en åpen operasjon utført under forholdene i sirkulasjonssystemet (AIC), så vel som i kardioplegi. Operasjonen er lang og ganske komplisert, men nå er den eid av alle kardiosurger.

    Essensen av intervensjonen er at det går forbi det berørte segmentet av hjertets hjertekanal, en shunt blir brukt, noe som sikrer at blodet passerer i distal retning. For å skape en shunt blir pasientens venøse kar vanligvis brukt.

    Patologi av benets kar: indikasjoner på kirurgisk behandling

    Alle sykdommer i karene i nedre ekstremiteter kan deles inn i to grupper: sykdommer som påvirker benens arterier, samt sykdommer som påvirker benene på bena. Følgelig skiller vi to hovedgrupper av indikasjoner for operasjonen:

    • Tilstedeværelse av hemodynamisk signifikant obstruksjon i kanalen av blodkar som bærer blod til nedre ekstremiteter (i slike tilfeller er det som regel en aterosklerotisk prosess);
    • Tilstedeværelsen av en hemodynamisk signifikant obstruksjon i kanalen av blodkar som sikrer blodstrømmen fra underlempene (som regel går varikoseprosessen).

    Følgelig skiller disse gruppene av indikasjoner ut og ulike muligheter for kirurgiske inngrep, som er fundamentalt forskjellige fra hverandre.

    Varianter av operative inngrep

    Hvis det er en indikasjon på den første gruppen (et hinder i kanalen til arteriene), er det mulig å utføre:

    • ballong angioplasti;
    • angiostentirovaniya;
    • bypass.

    Plastikkirurgi med ballong eller stent utføres når arteriene i underkanten av midtre og små kaliber påvirkes.

    Når lesjoner av store kaliber arterier av bena, utføres en av følgende rangeringsalternativer:

    • aortakoronar-femoral;
    • femoral-femoral;
    • femoropoplitiale;
    • femoral-tibial.

    Alt dette - rekonstruktiv operasjon på fartøyene, fordi når de utføres, rekonstrueres et bestemt segment av blodkanalen i beina (rekonstruert). Innføringen av en shunt innebærer etableringen av en bypass i stedet for lokalisering av den hemodynamisk signifikante hindringen.

    En variant av angioprosthetikk er også mulig. Dette er en annen rekonstruktiv operasjon, der det syke segmentet av fartøyet fjernes, og dets erstatning med et implantat utføres. Med henblikk på utskifting brukes spesielle vevimplantater, i enkelte tilfeller er det mulig å bruke sine egne fartøy.

    Nå vurder alternativene for inngrep som utføres i nærvær av indikasjoner på den andre gruppen (forverring av venøs kanal). Når åreknuter av bena utføres:

    • phlebectomy;
    • mini-phlebectomy;
    • sclerotherapy;
    • laser koagulasjon;
    • radiofrekvens ablation.

    Phlebectomy er en klassisk løsning på problemet, fjerning av åreknuter i bena.

    Mini-phleboectomy innebærer de samme tiltakene, men gjennom de minste innsnittene (1-2 mm). De siste tre av metodene ovenfor er minimalt invasive og eliminerer de berørte benene ved henholdsvis sklerosering, koagulering og ablation.

    Moderne angiosurgery har mange effektive måter og metoder for intervensjoner. Det er en sterk trend mot den foretrukne bruken av mini-invasive teknikker, som er minimal traumatisk for pasienten og gir gode resultater. Behandling av fartøy i nedre ekstremiteter, hjerte, hjerne kan være relativt enkelt og raskt, hvis problemet med kirurgi er løst i tide.

    Drift av en aneurisme av cerebral fartøy: indikasjoner, ledelse, rehabilitering etter

    Aneurysm i hjerneskarene er en veldig lumsk patologi. I lang tid kan det være asymptomatisk, og eieren vet ikke engang om tilstedeværelsen av en anomali. Samtidig bærer noen aneurysme en risiko for blødning, hvis konsekvenser kan bli dødelig, Derfor er en operasjon på en aneurisme den eneste riktige løsningen når den oppdages.

    Aneurysm i hjerneskarene har ofte en arteriell struktur, kan ligge i de mest forskjellige delene av skallen og kan være så stor som mikroskopisk til gigantisk. Selvfølgelig er risikoen for brudd uoppnåelig høyere med stor utdanning, men selv med små aneurysmer er det.

    Ifølge statistikken kan anomalier av hjerneskip finnes i 5% av befolkningen, og gapet faller på den mest aktive alderen - 30-50 år. Hos barn er blødninger fra aneurysmer ekstremt sjeldne.

    typer aneurysmer av cerebral fartøy

    Størrelsen på en aneurisme er liten, mellomstor, stor og gigantisk, singel og multi-chambered. Avhengig av lokasjonen er det en aneurisme av karotisarterien (indre), den fremre og midtre cerebrale arterien, vertebrobasilarbassenget. Omtrent 15% av tilfellene er flere vaskulære anomalier.

    Av alle blødninger inne i skallen subarachnoid - en av de vanskeligste, og grunnen for det i 85% av tilfellene blir en vaskulær malformasjon. Blod penetrerer således pia mater, komprimerer hjernen, bryter bevegelsen av cerebrospinalvæske, provoserer alvorlige nevrologiske skader og forvridning strukturer i hjernestammen har en høy risiko for død i den akutte fase av sykdommen.

    Operativ behandling av aneurysmer utføres til avdelinger av vaskulær kirurgi. Målet er ikke bare å bekjempe konsekvensene av forstyrrelsen av utdanningen, men også dens forebygging, som er enda viktigere. For å diagnostisere en aneurysm er det mulig ved hjelp av MRT, men bare hvis pasienten selv søker hjelp. Asymptomatiske former for patologi forblir ofte utenfor synsfeltet for leger, noe som utgjør en stor trussel mot pasientens helse og liv.

    Når du ser noen tegn til brain dysfunction, hodepine, spesielt repeterende, med ugunstig familie historie i form av vaskulær sykdom i hjernen bør være så snart som mulig for å be om hjelp for å utelukke eller bekrefte diagnosen og rettidig kirurgisk behandling, noe som kan bidra til å forhindre utvikling av manus, som truer livet.

    Indikasjoner og timing av operasjonen for en aneurisme i hjernen

    Indikasjon for operasjonen av en aneurisme av cerebral fartøy er selve eksistensen av en aneurisme, selv om den er liten og asymptomatisk. Pasienter med aneurysmer lever bokstavelig talt på et pulverkål, som kan "rive" når som helst. Stress og konstant følelse av bevissthet om denne risikoen kan provosere svingninger i trykk og vasokonstriksjon, og dermed bringe øyeblikk av brudd, så hvis operasjonen og sett til side, er det ikke lenge.

    Bare i sjeldne tilfeller kan legene vedta en vente og se taktikk, når aneurisme er svært liten, er dyp, og operasjonen kan være verre uken i hennes nærvær, men som praksis viser, er ofte nølende lege og forsinke spiller en negativ rolle - patologi utvikler og bør være et gap.

    Ueksploderte aneurysmer krever planlagt kirurgisk behandling i nevrokirurgi eller det vaskulære rom, Det er viktig at det utføres av spesialister som har tilstrekkelig erfaring med slike tiltak, og klinikken har minimal dødelighet og funksjonshemming blant pasientene.

    Ofte har pasienter som har en aneurisme diagnostisert lider av spørsmålet: gjør eller ikke gjør operasjonen? Etter å ha lyttet til og lest om de mulige konsekvensene av behandling, fryktet nevrologiske komplikasjoner fra intervensjonen, tenker de seriøst på å gi det opp. I slike tilfeller bør man likevel ikke tenke så mye om risikoen for en planlagt operasjon, som kan være minimal invasiv og sikker, men snarere om sannsynligheten for blødning med helt annen negativ statistikk.

    ruptur av hjernens aneurisme

    Brudd på en aneurisme er obligatorisk å korrigere kirurgisk, men det er noen forskjeller i tidspunktet for implementeringen, som er knyttet til de enkelte egenskapene i patologien.

    I den akutte og akutte perioden av blødninger (de første to ukene etter brudd) er indikasjoner på kirurgi:

    • Et brudd i ukomplisert patologi;
    • Stabil pasienttilstand;
    • Stor risiko for blødning;
    • Trusselen om en utprøvd spasm av blodkar og som en konsekvens cerebral iskemi.

    Pasienter i alvorlig og kritisk tilstand ved dette tidspunkt for å utføre en kirurgisk operasjon bare for helse - komprimering av hjernestammen strukturer forskyvning, akutt hydrocefalus, massiv nekrose av hjernevevet. I andre tilfeller kan operasjonen ved tidspunktet for lay-stabilisering.

    Etter de første 14 dagene etter utløpet av blod fra aneurysmen, utføres operasjonen av pasienter:

    1. I alvorlig tilstand på grunn av komplisert kurs (uttalt angiospasm);
    2. En aneurysmer vanskelig å fjerne.

    Spørsmålet om kirurgisk behandling av ruptured aneurysmer med alvorlig cerebral iskemi forblir åpen og kontroversiell, Hittil har nøyaktige indikasjoner på kirurgi hos slike pasienter ikke blitt klart bestemt. Intervensjon og generell anestesi kan forverre skader på hjernevevet, slik at operasjonen utføres umiddelbart bare med kompensert angiospasme, i andre tilfeller ventetaktikk.

    Preoperativ forberedelse

    aneurisme av blodkar i bildet

    Med planlagt aneurismeutklipp, har spesialister tid til å undersøke pasienten nøye og forberede ham til intervensjon. Som en konservativ terapi utnevnt antihypertensive stoffer, narkotika som normaliserer rytmen av hjertet i arytmier, blir lipidspektret korrigert i nærvær av abnormiteter.

    Før du planlegger operasjonen, blir pasienten utsatt for alle typer undersøkelser, inkludert blodprøver, urin, koagulogram, kardiogram, etc., samt med andre kirurgiske inngrep. For å lokalisere og forfine karakteren av vaskulær utdanning, utføres CT, MR med kontrast, angiografi, ultralyd med doppler.

    I tilfelle av ødelagte aneurismer av pasienter innlagt på et sykehus klinikk med akutt Hjernehinne eller intracerebral blødning og sendt til nevrokirurgisk avdeling, er det tid for undersøkelsen faktisk ikke, så du må være begrenset til et minimum, slik at å bestemme plasseringen av misdannelser.

    Både trepanasjon og endovaskulær kirurgi indikerer generell anestesi, men i sistnevnte tilfelle kan lokalbedøvelse bli brukt. Før kirurgi, snakker pasienten til kirurgen og anestesiologen (unntatt koma og akutt blødning), spiser ikke de neste 8 timene før kirurgi, prøver å sove. Hår i stedet trepanering barbert.

    Teknikk for operasjoner for å fjerne aneurysmer

    Hovedtyper av inngrep på cerebrale vaskulære misdannelser er anerkjent:

    • Fjerning av en aneurisme med åpen tilgang
    • Endovaskulær teknikk.

    Behandling av aneurysm under trepanering

    Effektiviteten av åpne operasjoner når 98%, de utføres med tilstrekkelig tilgang til en aneurisme og i tilfelle brudd. Pasienten gjennomgår generell anestesi, kirurgen utfører trepanering av skallen, kutter dura materen, ser etter hele aneurismen eller bruddstedet. Videre er det nødvendig å slå av misdannelsen fra den totale blodstrømmen. Dette gjøres vanligvis med et metallklipp, som minner om en klutnekke, som er plassert på fartøyet som mater aneurismen, og blokkerer bevegelsen av blod på den.

    Etter å ha slått av en aneurisme, suges dura materen, benflappen settes på plass, og sømene er plassert på hudflappen. Med et sterkt hjerneødem, er dekompresjons-trepanering mulig, forlater det åpne beinvinduet til ødemet sank og truer med å løsne stammestrukturene. Benfragmentet er midlertidig plassert i magenes cellulose for å opprettholde levedyktighet, og deretter tilbake til sin plass.

    Åpen operasjon på hjernen kan føre til skade på vev og nevrologiske lidelser etterpå, så det er viktig å handle med ekstrem forsiktighet. I tilstedeværelse av blødning blir blodpropper og flytende blod fjernet fra skallen, når det kommer inn i ventrikulærsystemet, blir hjernehulene drenert.

    Etter å ha klippet en aneurisme, er det viktig å vurdere sikkerheten til blodstrømmen gjennom sunne hjerneskapper selv før det kirurgiske såret er sydd. Til dette formål brukes intraoperativ dopplerografi med en mikrosensor. Hvis blodstrømmen er i orden, kan operasjonen betraktes som vellykket og fullført.

    Video: Åpent klipp av en aneurisme av den indre halspulsåren

    Endovaskulær behandling

    Minimalt invasive inngrep inkluderer endovasal behandling av hjerneaneurysmer. Indikasjoner for det er:

    • Dyp og vanskelig å nå plassering av vaskulaturen;
    • Nærheten til vitale strukturer, noe som gjør en åpen operasjon veldig farlig;
    • Alderdom og samtidig patologi, forebygging av generell anestesi og trepanasjon;
    • Ineffektivitet av klipping under trepanering.

    endovaskulær behandling av hjerneaneurysmer

    Tilgang under endovaskulær kirurgi utføres gjennom lårbenet, der et kateter blir introdusert, leverer til de unormale karene en separerende ballong eller spesielle spiraler som fører til at blodstrømmen stanses i formasjonen. Stents som blokkerer aneurysmen kan også brukes, men de sikrer uhindret bevegelse av blod langs hjernens hovedlinjer.

    For det første er den største spiralen etablert i lumen av aneurismen, så er hulrommet fylt med mindre, noe som forårsaker trombose og slår av aneurismen fra blodstrømmen. Med en bred nakke på fôringsbeholderen, blir spiralinstallasjonen suppleret med stenting.

    En rekke endovaskulær behandling er embolisering av aneurysmfartøy, når veggene limes sammen med alkohol, kirurgisk gel, spesielle formuleringer. Flere slike prosedyrer kan kreves for å eliminere aneurysmen.

    Når man utfører operasjoner på hjernens kar, benyttes et operasjonsmikroskop, et spesialbord med festeklemme, en endoskopisk og mikrokirurgisk teknikk. Tilstanden for blodstrømmen styres av mikrosensorer av ultralyd.

    Video: Rapport om minimalt invasiv behandling av hjerneaneurisme

    Postoperativ periode

    Etter en operasjon på en aneurisme i minst 24 timer, er pasienten i avdelingen for neuroreanimasjon under nært tilsyn av leger. I løpet av denne perioden mottar han narkotikastøtte i form av smertestillende midler, diuretika, nootropiske stoffer og nevroprotektorer ved blødning. Forebygging av cerebralt ødem og sekundære nevrologiske komplikasjoner utføres.

    Med forbedring av trivsel etter en dag, blir pasienten overført til avdelingen for nevrokirurgi, med forverring av en beredskapstomografi vist, muligens - gjentatt inngrep.

    Enhver operasjon på hjernens fartøy er fulle av komplikasjoner, spesielt med hensyn til åpen trefinasjon og manipulering direkte nær hjernevævet. Blant konsekvensene av operasjonen er det sannsynlig:

    1. Angiospasm etter brudd på en aneurysm, på grunn av hvilken nekrose av nervesystemet og nevrologisk underskudd er mulig;
    2. Gjentatte blødninger;
    3. Infeksiøse inflammatoriske endringer i intervensjonssonen (kranen er sjelden);
    4. Alvorlige nevrologiske lidelser.

    Rehabilitering etter en aneurysmoperasjon inkluderer motoraktivitet, massasje, fysioterapi. Hvis en ueksplodert aneurisme ble klippet endoskopisk, vender pasienten tilbake til det vanlige livet i 3-4 dager, det er ikke behov for noen spesielle gjenopprettingstiltak.

    Med blødninger kan det ta lang tid å gjenopprette nedsatt hjernefunksjon. Vel, hvis rehabiliteringsperioden vil finne sted i et spesialisert senter for hjerneslagspasienter eller et sanatorium. Der spesialister vil bestemme de nødvendige fysiske øvelsene og deres intensitet, holde massasje kurs, gi konservativ behandling av nevrologiske lidelser.

    Operativ behandling av cerebrale aneurysmer utføres i store vaskulære sentre. Gratis, på kvote, både åpen drift og endovasal klipping er mulig. Pasienten må kontakte de regionale medisinske institusjonene for gratis hjelp, hvor de kan sendes til større klinikker. Det kan være nødvendig å vente på behandlingen.

    Operere en aneurisme kan også betales. Kostnaden for åpen kirurgi varierer mellom 20-50 tusen rubler, endovaskulær - fra 12-15 tusen. Prisen inkluderer forbruksvarer, betaling for ansatte, oppholdsbetingelser på sykehuset og varighet.

    Generelt er prognosen for en rettidig behandlet aneurisme uten ruptur gunstig. I tilfelle av blødninger bestemmes det av massen av hematom og hvor sterkt hjernen var involvert. Opptil 80% av pasientene klarer seg godt, minst halvparten av dem går tilbake til jobb.

    Situasjonen er mer komplisert med gjentatt blødning fra aneurysmiske kar. Dødeligheten på samme tid når 50% eller mer, en fjerdedel av pasientene forblir for alltid dypt deaktivert. Det er denne situasjonen som gjør det nødvendig å utføre beredskapsoperasjoner med primær blødning for å forhindre tilbakefall, hvor risikoen er svært høy i de første dagene og ukene etter at aneurismen har bristet.

    Stenting av cerebral fartøy

    Stenting av cerebral fartøy er en viktig minimal invasiv operasjon som gjenoppretter blodstrømmen i dem og gjør det mulig å unngå slike farlige konsekvenser som hjerneslag og iskemisk angrep.

    Søvnige arterier ligger på nakken og er delt inn i indre og eksterne kar. I blodtilførselen av hjernen var det involvert indre halspulsårer. Avsetning av aterosklerotiske plakk på dem kan ikke føltes, men dette er fulle av farlige komplikasjoner, som vi nevnte ovenfor.

    Dessverre er mer enn 90% av vaskulære sykdommer nå forårsaket av aterosklerose, og plakk er oftest dannet i den vanlige halspulsåren, men spre seg senere til karoten indre blodåren.

    De kan oppdages ved hjelp av ultralyddiagnose, men få personer gjennomfører denne undersøkelsen regelmessig, noe som gjør det mulig å identifisere utviklingen av sykdommen på et tidlig stadium.

    Hovedårsaken til iskemisk beredskap mot en slik atherosklerose er tilstopping av hjerneskip til å forfalne produkter. Plakk og trombi som dannes på vaskulærveien, begrenser sin lumen sterkt. Siden dette ofte blir anerkjent i det sentrale stadiet, er det behov for en operasjon.

    Forstyrrelser av blodtilførselen til hjernen på grunn av ruptur av fartøyet (venstre) og okklusjon av fartøyet (høyre)

    I dag blir forekomsten av komplikasjoner i implementeringen blitt lavere, noe som skyldes lang erfaring, bruk av moderne teknologi og forbedring av slik kirurgisk inngrep. Det er også viktig å forhindre hindring av blodkar, som kan oppstå under operasjonen.

    I dag er det tilstrekkelig oppmerksomhet til spørsmålet om stenting skal utføres for de personer som utviklet betydelig stenose, men mangelfullhet av hodeskårene fortsetter asymptomatisk. Flere faktorer er tatt i betraktning. Statistikk viser at i mer enn halvparten av pasientene utviklet hjerneslaget uten kliniske manifestasjoner.

    Fremstilling av

    Forberedelse for carotidstenting inkluderer flere punkter:

    • Tar aspirin en uke før kirurgi for å redusere blodpropp
    • Passasje av diagnostiske metoder for forskning: dupleks ultralydsskanning, datatomografi, magnetisk resonansangiografi. Disse metodene bidrar til å bestemme plassenes eksakte plassering, diameteren av lumen og blodstrømmen.

    Følgende indikasjoner er gitt for operasjonen:

    • innsnevring av arteriell lumen med 60%;
    • symptomer på hjerneslag og mikroslag
    • innsnevring av lumen med 80% uten tilstedeværelse av symptomer;
    • høy risiko for komplikasjoner av endarterektomi.

    Operasjonen utføres også for de pasientene som allerede har endret endarterektomi, men har opplevd et tilbakefall av innsnevring av arteriell lumen.

    Operasjonen kan ikke utføres dersom det er følgende faktorer:

    • fullstendig blokkering av halspulsåren;
    • Blødninger i hjernen som skjedde innen to måneder før operasjonen;
    • allergi mot brukte legemidler;
    • forstyrrelse av hjerterytmen.

    Hvordan utføres operasjonen?

    Stenting utføres under lokalbedøvelse. Før dette er pasienten koblet til en oppfølgingsenhet som overvåker viktige parametere som hjertefrekvens og blodtrykk. Under operasjonen snakker kirurgen til pasienten og lar ham komprimere ballen eller leketøy fra tid til annen. Så du kan kontrollere hjernens funksjon.

    For å redusere blodkoagulering injiseres intravenøst ​​heparin, og operasjonsstedet bedøves med en egnet bedøvelse. Vanligvis før angiografi utføres angiografi, noe som gjør det mulig å bestemme det nøyaktige stedet for fartøyets sammenbrudd. For det første utføres angioplastikken. Et kateter settes inn gjennom lårarterien (noen ganger ved bruk av øvre del av arterien), som har en oppblåsbar ballong på enden.

    Enden av kateteret skal nå stedet for innsnevring av arterien, etter hvilken ballongen oppblåses, på grunn av dette øker den arterielle lumen. Pasienten føler ikke smerte, fordi den indre arterievegg ikke har nerveender. På dette stadiet av operasjonen er en beholder, filter eller kurv installert for å hindre tilstopping av hjerneskibet og utvikling av et slag.

    Etter at ballongen har utvidet seg, er stenten installert. I en komprimert form injiseres den inn i det arterielle lumen ved hjelp av et annet kateter. Når stenten når stedet tidligere utvidet av boksen, slapper det av. Dermed fungerer det som en arterievegg. For å få stenten til å passe mer inn i arterievegget, blåses ballongen igjen, hvorpå kateteret og filteret fjernes, og stenten forblir på plass. Hele operasjonen varer omtrent to timer, men det kan ta lengre tid.

    Kliniske aspekter

    Under operasjonen må kirurgen ta hensyn til visse punkter. For eksempel, Slutt dilatasjon eller utvidelse av de vaskulære lumen, - dette er scenen når kanalen blir en stor mengde av microemboli, noe som øker risikoen for slag. Til embolisk belastning var ikke så bra, du må følge flere anbefalinger.

    • Ikke bruk sylindere med en diameter på mer enn 5,5 mm.
    • Oppblås ballongen til det nominelle trykket og blås av sakte.
    • En stenose på 15-20% bør anses akseptabel, da det ikke forårsaker hemodynamiske problemer.
    • Ikke fullfør den endelige dilatasjonen mer enn en gang.

    Etter den endelige dilatasjonen utføres kontrollangiografi, rettet mot arbeidsprojeksjon og projeksjon av maksimal alvorlighetsgrad av stenose. Legen legger spesiell oppmerksomhet til fartøyets tilstand over stenten, så ofte forekommer denne spasmen, spesielt hvis arterien deformeres. Det er ikke nødvendig å utføre angiografien til intrakraniell vaskulær seng, men det utføres av de pasientene som har dårlig tilstand av intrakraniell sirkulasjon og nevrologiske komplikasjoner.

    Etter operasjonen

    Etter operasjonen setter kirurgen det sted gjennom hvilket instrumentene ble satt inn. Dette gjøres enten ved hjelp av en spesiell enhet eller ved å trykke denne delen i en halv time. Dette må gjøres for å forhindre blødning.

    For å komme ut av kroppen raskt ut kontrastmiddel, tilordner legen en viss mengde vann til pasienten.

    outlook

    Brukervennlighet, dens ublodig, effektivitet og kort periode med rehabilitering gjør denne måten populære og moderne, som gjør det mulig for oss å løse mange problemer forbundet med behandling av hjerte- og karsykdommer. Prosedyren varer ikke lenge og gir sjelden komplikasjoner, som vi vil diskutere nedenfor.

    Selvfølgelig er stenting ikke 100% effektivt. Om lag 20% ​​av pasientene møter igjen innsnevring av karene i hjernen eller andre arterier. Men leger fortsetter å undersøke dette og forbedre operasjonsteknologien. I dag er et stort antall stenter utviklet, de blir stadig modernisert og avviger fra hverandre i lengde, legering og så videre. Vi vil også diskutere hovedtypene nedenfor. Først vil vi diskutere mulige komplikasjoner.

    komplikasjoner

    Operasjonen kan gi noen komplikasjoner.

    • Dannelse av pseudoaneurysmer. For å forhindre at dette skjer, utfører kirurgen en femoral arteriepunkment med den eneste injeksjonen gjennom frontveggen, og installerer umiddelbart introduksøren. Han forsøker å unngå substitusjoner og å bruke mulige beskyttelseselementer. Hvis et pulsatilt hematom oppstår, kan lokal kompresjon utføres innen 20 minutter. Dette kan gjentas. Hvis en slik metode er ineffektiv, fjernes en aneurisme øyeblikkelig.
    • Spasm, disseksjon, emboli. Disse komplikasjonene er vanligvis forbundet med fjerning eller installasjon av beskyttelse eller stentimplantasjon. For å forhindre dem må du nøye overvåke lederkateteret og hjernens forsvarssystem, og unngå deres forskyvning.

    Den mest alvorlige komplikasjonen er embolien til hodene i hodet, noe som fører til et slag. Det er også mulig dannelse av en trombus langs stenten eller gjentatt blokkering av karet. Noen ganger har et kontrastmiddel en giftig effekt på nyrene, spesielt hos pasienter som har nyresykdommer.

    For å forhindre dannelse av blodpropper i karene og på en etablert stent, foreskriver legen følgende preparater:

    • acetylsalisylsyre;
    • klopidogrel;
    • statiner.

    Typer av stenter

    I dag brukes to typer stenter mye.

    1. Holometalliske stenter. Tallrike studier har vist at slike enheter ofte er "overgrodde".
    2. Stents med et stoffbelegg. De varer lenger, og de har også en bedre prognose for en syk person.

    Imidlertid har begge typer stenter en metallramme. I dette er sett deres mangel. Faktum er at dette skjelettet, som vi allerede har vurdert, presses inn i veggen, noe som fører til et brudd på dets naturlige vibrasjon under hjertesammensetninger.

    I tillegg, hvis fremdriften av aterosklerotiske plakker utvikler seg og behovet for koronar bypass-kirurgi senere oppstår, er stenten en hindring for denne operasjonen. Men de jobbet på dette problemet og fant en vei ut.

    En stent ble oppfunnet, helt oppløselig innen to år. Verden praksis omfatter flere utførte operasjoner ved hjelp av en slik enhet og resultatet rettferdiggjør seg selv.

    Selvfølgelig er det viktig å forstå at selv de beste metodene for kirurgisk inngrep ikke gir grunn til dårlig behandling av helsen. Frisk luft, vanlig og moderat fysisk aktivitet, rasjonell ernæring, stabil riktig vekt - alle disse reglene må observeres ikke bare etter operasjonen, men også før den. I dette tilfellet kan du stole på en lang forventet levetid, og på et høyt nivå av kvalitet.

    Les Mer Om Fartøyene